روانشناسی کودکان استثنایی

آماده سازی محیطی آرام و بدون سرو صدا

کاهش رفتارهائی که کودک انتخاب می کند ( تولید صدا )تا در برابر صداهای بیرونی که واکنش کر بودن را انتخاب کرده است .

تحریک شنیداری از زمزمه آغاز می گردد .به تدیج به هجایا و آواهای معنادار و خواندن لالائی ساده تبدیل می گردد .

بهترین زمان به نزدیک شدن به کودک از نظر فیزیکی در هنگام زمزمه کردن است .

استفاده از وسایل موسیقی ساده .

استفاده از وسایل صوتی و ایجاد صدا( آهنگ دلخواه ) از زمان پخش کوتاه با فاصله زیاد تا زمان پخش حداکثر به ۱۰ دقیقه برسد .

مرکب کردن صداها

پس از تعدیل حسی شنوائی اقدام به تمریناتی در جهت تمیز شنیداری می نمائیم

مهرشاد محمدی روانشناس ، بازی درماگر و متخصص اوتیسم

+ نوشته شده در جمعه بیست و یکم مهر ۱۳۹۶ ساعت ۲۱:۲۱ توسط مهرشاد محمدی | نظر بدهيد

اقدامات لازم برای درمان حس چشایی در کودکان اتیسم

اقدامات لازم برای درمان حس چشایی در کودکان اتیسم
قبل از هر چیز باید به این نکات توجه شود:
-به واکنش کودک در مقابل مزه های مختلف توجه شود. این واکنش ها ممکن است به صورت حرکات اضافی زبان، لب ها، دهان، یا حتی صدا درآوردن با زبان و نظیر آن ها باشد.

دقت کنید:
– آیا کودک اشیا را به دهان می برد، آن ها را مزه می کند یا خیر.
– آیا کودک هر چیزی را بدون توجه به مزه می خورد یا به صورت انتخابی عمل می کند.
– به طرز جویدن غذا و فرو بردن آن دقت کنید.
– هر نوع عادت غذایی کودک باید مورد توجه قرار گیرد.
– مشخص شود علاقه کودک به چه غذاهایی است.

-اولین قدم در آموزش این کودکان این است که چهار مزه مختلف تلخی، ترشی، شوری و سپس شیرینی را به ترتیب هر کدام به مدت ۲ هفته روزی ۸-۴ بار به کودک آموزش داده شود.ضمن آنکه کودک مزه را می چشد، به او گفته می شود که این برای مثال مزه شوری است.هر مایع در محل مخصوص به خود روی زبان ریخته می شود.بعد از چشیدن مزه، مایع را به کودک نشان می دهیم و نام آن را می گوییم.حتی اجازه می دهیم تا آن مایع را بو کند.بعد از آن که هر مزه به مدت ۲ هفته آموزش داده شد مجددا آموزش آن ها را از سر می گیریم و با فاصله های زمانی کوتاه تر یک مزه را آموزش می دهیم و بعد فاصله را آن قدر کوتاه می کنیم که در یک روز مایعاتی از چهار نوع مزه را به کودک بدهیم.
– چنانچه فعالیت های قبلی موفقیت آمیز بود می توان انواع غذاهایی که دارای طعم های متفاوت است به کودک داد.این مرحله تلاشی برای سازگار کردن کودک با مزه های مختلف است.

اتیسم: فعالیت های لازم برای کودکانی اتیسمی که دارای حس چشایی گریزی می باشند

فعالیت های لازم برای کودکانی اتیسمی که دارای حس چشایی جستجوگر می باشند
الف) آن چه که والدین افراد داری اتیسم باید انجام دهند:
-از دادن غذاهایی با طعم تند به کودک خودداری کنید.
-از دادن انواع نوشابه های گازدار و مایعات تحریک کننده به کودک خودداری نمایید.
– سعی شود در کنار غذاهای یکنواختی که به کودک می دهید غذاهای جدید هم برای او تهیه نمایید.
– غذاهای جدید از طعم ملایم شروع شده و به تدریج به شدت شیرینی، شوری یا ترشی آن افزوده شود.
– با مواد خوراکی از انواع مختلف سعی کنید قسمت های مختلف زبان و دهان کودک را تحریک کنید و این تحریک از ملایم شروع و به تدریج به شدت برسد.
– از محلول هایی با طعم های متفاوت برای تحریک چشایی کودک استفاده کنید.در این مورد میوه هایی مثل لیمو، پرتقال و انار را می توان نام برد.
– بعد از آن که کودک تفاوت چهار مزه اصلی را شناخت می توان در غالب غذاهای مختلف مزه های متفاوت دیگر را به آن شناخت.

مهرشاد محمدی کارشناس ارشد روانشناسی کودکان استثنایی متخصص اتیسم

+ نوشته شده در جمعه بیست و یکم مهر ۱۳۹۶ ساعت ۲۱:۱۹ توسط مهرشاد محمدی | نظر بدهيد

ارزیابی عصب روانشناختی توانبخشی در برنامه ریزی و ارزیابی مهارت های عملکردی

در این مقاله برای ارزیابی توانایی عملکردی مغز فرد مجروح و نیازهای توانبخشی با تمرکز بر منافع حاصل از ارزیابی عصب . اهمیت ارزیابی اولیه در پرداختن به این اهداف مورد بحث قرار گرفته است . نقاط قوت و ضعف ارزیابی نوروفیزیولوژیک برای پیش بینی توانایی یک فرد را به شرکت در فعالیت های عادی زندگی روزانه در نظر گرفته شده است . داده ها گرفته از آزمون به تنهایی اغلب فاقد اعتبار زیست محیطی است ، اما با این حال، برای پیش بینی مهارت های عملکردی می توان از یافته های آزمون خاص استفاده کرد. اعتبار زیست محیطی آزمایش عصب را می توان با ارزیابی و مشاهده رویکرد بیمار به وظایف در محیط و با مشاهده بیمار در فعالیت های عادی خود را گسترش داده است. می توان ارزیابی اطلاعات به دست آمده توسط متخصصان متفقین توانبخشی ، از جمله شغلی و گفتار درمانی و زبان ، با داده ها بدست آمده از آزمون عصب یکپارچه به هر دو تعمیم یافته های و به اعتبار فرضیه های تولید شده از داده ها از آزمون ما را گسترش دادهاست.با استفاده از داده ها از آزمون عصب در برنامه ریزی یک برنامه توانبخشی شناختی نیز در نظر گرفته شده است .

+ نوشته شده در سه شنبه بیست و ششم شهریور ۱۳۹۲ ساعت ۲۲:۳ توسط مهرشاد محمدی | نظر بدهيد

مشکلات سنی

یکی از ویژگی های مشکلات دوران کودکی ، موقتی بودن آنها است. برخی از تغییرات رفتاری که ناشی از رشد و نمو سریع و چالشهای متوالی دوران کودکی هستند ، به ققدری سریع و زودگذرندکه به سختی میتوان آنها را از همان ابتدا جدی گرفت . مشکلاتی که فراوانی آنها با رشد تدریجی کودکان کاهش می یابند عبارتند از : مشکلات ذهنی (اموزش توالت رفتن )، مشکلات گفتاری ، ترسها و مکیدن شست . مشکلاتی همچون کم خوری و درووغگویی نیز به اوج می رسند و سپس به تدریج فروکش می کنند . بسیاری از مشکلات کودکان در سالهای اولیه دبستان فراوانند ، ولی به تدریج شیوع آنها کم می شود و مجددا در دوران بلوغ اوج می گیرند از جمله : بی خوابی ، تخیلات مزاحم ، یرسو بودن، تحریک پذیری ، نیاز به توجه، وابستگی افراطی،دلمردگی،حسادتفو در پسرها ، پرخوری .

یکی از (( مشکلاتی)) که فراوانی آن همپاری رشد سن زیاد می شود ،ناخن جویدن است .فراوانی این مشکل تا قبل از نوجوانی به حداکثر می رسد و سپس در انتهای نوجوانی رفتته رفته کاهش می یابد . حساسیت افراطیی نیز یکی از ان دسته مشکلاتی است که با افزایش سن رابطه ای ندارد.

+ نوشته شده در دوشنبه یکم آبان ۱۳۹۱ ساعت ۲۱:۴۲ توسط بهاره حسینی | نظر بدهيد

عقب ماندگی ذهنی

عقب ماندگی ذهنی۱

عقب ماندگی ذهنی بیماری نیست بلکه نتیجه فرایندی مرضی در مغز است که مشخصه آن محدودیت در کارکرد هوش و انطباقی است.در غالب موارد علت عقب ماندگی ذهنی مشخص نیست و عواقب آن از روی اشکالات هوشی و مهرتهای زندگی فرد مشخص می شود.

در اواسط دهه ۱۸۰۰ میلادی بسیاری از کودکان عقب مانده ذهنی را به مراکز آموزشی شبانه روزی می سپردند زیرا معتقد بودند که این کودکان در صورتی که آموزشهای فشرده کافی دریافت کنند ، می توانند به میان خانواده بازگردند و در جامعه عملکرد بالاتری از خود نشان می دهند.این مراکز اقامتی کودکان عقب مانده در اواسط سالهای ۱۹۵۵ بیشترین کاربرد را داشتند.تا اینکه عموم مردم از شرایط غیر بهداشتی و پر ازدحام و در برخی موارد شرایط توام با سوءرفتار این مراکز آگاهی یافتند و همین امر آغزگر جنبش موسسه زدایی بود.از اواخر ۱۹۶۵به بعد تاکنون معدودی از کودکان عقب مانده ذهنی به مراکز نگهداری سپرده شده اند و مفهوم شامل سازی در محیطهای مدرسه و عادی سازی در موقعیتهای زندگی در میان گروهها و اکثریت شهروندان اهمیت زیادی یافته است.(خلاصه روانپزشکی،کاپلان وسادوک؛ترجمه،رفیعی حسن،انتشارات ارجمند،۱۳۸۶).

تعریف ۱۹۸۳ عقب‌ماندگی ذهنی

تعریفی كه مورد توجه اكثر متخصصین قرار گرفته است، تعریف انجمن عقب‌ماندگی ذهنی آمریكا۲AAMR می‌باشد. بنا به نظر این انجمن، عقب‌ماندگی ذهنی به كنش هوش عمومی كه به‌طور معنی‌دار یا قابل ملاحظه‌ای كمتر از حد متوسط عمل كرده، با نقایصی در رفتار سازشی توام بوده و در دوران رشد و تحول پدید آمده است، گفته می‌شود.( . شریفی درآمدی، پرویز؛ كودكان عقب‌مانده ذهنی، تهران، عروج، ۱۳۷۳، چاپ اول)

این تعریف شامل سه مفهوم است:

مفهوم اول: پایین بودن كنش هوش عمومی در حد معنی‌دار یا قابل ملاحظه: از این نظر، هر كودكی كه بر اساس انجام آزمون‌های هوشی استاندارد شده، هوشبهرش حداقل دو انحراف معیاركمتر از متوسط باشد، عقب‌مانده ذهنی محسوب می‌شود.

مفهوم دوم: رفتار سازشی: اشاره دارد به توانایی فرد در عملكرد مستقل فردی(اتكا به خود)، مسئولیت‌پذیری اجتماعی(توانایی برقراری ارتباط موثر با محیط) متناسب با گروه سنی و فرهنگ جامعه خود، تسلط بر اعمال

حسی – حركتی، كسب مهارت لازم در فعالیت‌های پیش‌تحصیلی و تحصیلی، انجام مهارت‌های مربوط به خانه

و زندگی روزانه، استقلال حرفه‌ای و استقلال عملی در سنین مختلف.

۱. mental deficiency ۲.American. Association on mental Retardation

مفهوم سوم: دوران رشد و تحول: اشاره دارد به اهمیت سال‌های حساس رشد و تحول از بدو تولد تا ۱۸ سالگی. زیرا برخی از عقب‌ماندگی‌های ذهنی ارثی احتمالا در سنین خاصی از مراحل رشد بروز می‌كند. لذا این ویژگی كه عقب‌ماندگی ذهنی تا ۱۸ سالگی آشكار می‌شود از یكسو بیانگر انجام تكلیف مناسب با رشد سنی است و از سوی دیگر جنبه‌ قراردادی دارد و به قصد تفكیك عقب‌ماندگی ذهنی از اختلالات تخریبی مغز كه در بزرگسالی آغاز می‌شود به‌كار می‌آیند.( بیل ری، گیرهات و همکاران؛ آموزش و پرورش كودكان عقب‌مانده ذهنی، ترجمه پرویز شریفی درآمدی، تهران، سپاهان، ۱۳۸۵. چاپ اول)

بنابراین از نشانه‌های عقب‌ماندگی ذهنی، یكی ضعف و كمبود بر كنش هوش عمومی طبق آزمون‌های استاندارد شده و دیگری اختلال در رفتار سازشی می‌باشد.

تعریف ۱۹۹۲ یا چند زمینه‌ای عقب‌ماندگی ذهنی

طبق نظام AAMR آخرین تعریف عقب‌ماندگی ذهنی عبارت است از: محدودیت‌های اساسی در كنش هوش عمومی به صورت دو انحراف معیار پایین‌تر از میانگین، توام با اختلاف در دو یا بیشتر از مهارت‌های كاربردی شامل: ارتباطات، مراقبت از خود، زندگی خانوادگی، مهارت‌های اجتماعی و بین‌مرزی، بهره‌برداری از منابع اجتماعی، خودتنظیمی، مهارت‌های كنشی تحصیلی، كار، اوقات فراغت، تفریح بهداشت و ایمنی كه تا قبل از ۱۸ سالگی به وقوع بپیوندد.(American.Association on mental Retardation )

سبب شناسی و انواع عقب ماندگی ذهنی

سندرم داون

خصوصیات ژنتیكى هر فرد در هنگام لقاح به وسیله ۴۶ كروموزوم از والدین به وى منتقل مى شود و به صورت مساوى ۲۳ كروموزوم از مادر و پدر به ارث مى رسد، اما گاهى نوزاد یك كروموزوم اضافى دریافت مى كند و در واقع ۴۷ كروموزوم به وى منتقل مى شود. این ماده اضافه ژنتیكى در رشد جسمانى و عقلانى كودك تأخیر ایجاد مى كند. متأسفانه كسى به طور قطع علت این اتفاق را نمى داند و تاكنون هیچ روشى نیز براى پیشگیرى از آن شناخته نشده است. اگر شما هم پس از تولد نوزادتان متوجه توانایى شناختى كمتر از حد متوسط، دست و پاى كوتاه، ماهیچه هاى ضعیف، چشم هاى بادامى ، نیم رخ مسطح ، گوش هاى كوچك و گردن كوتاه او شدید، به هیچ وجه نگران نشوید چرا كه نوزاد مبتلا به «سندرم داون» شما مى تواند با هوشیارى و مراقبت صحیح به زندگى نیمه مستقل خود دست یابد. عارضه ژنتیكى «سندرم داون» به علت وجود تمام یا بخشى از یك كروموزوم اضافى به وجود مى آید و از هر ۸۰۰ كودك، یك نفر به آن مبتلا مى شود كه با كاهش توانایى شناختى ، رشد جسمانى ضعیف و تغییر چهره فرد همراه است. اگرچه «سندرم داون» قابل پیشگیرى نیست، اما در صورت آگاهى صحیح مى توان آن را در دوران باردارى یا قبل از تولد نوزاد تشخیص داد و در نتیجه كمك بزرگى به فردمبتلا براى رساندن او به استقلال نسبى كرد.

انواع سندرم داون

مبتلایان به سندرم داون برخلاف دیگران ۳ نوع كروموزوم شماره ۲۱ دارند، بنابراین به صورت معمول ۳ نوع سندرم داون وجود دارد.

۱- «تریزومى ۲۱ معمولى » : دراین عارضه همه سلول ها، یك كروموزوم ۲۱ اضافى دارند و حدود ۹۴ درصد مبتلایان به سندرم داون دراین دسته قرار دارند.

۲- «ترانس لوكیشن»: دراین عارضه ، كروموزوم اضافى ۲۱ به یك كروموزوم دیگر مى چسبد و اصولاً والدین این كروموزوم را بدون هیچ نشانه اى به همراه دارند. فقط ۴ درصد از مبتلایان به سندرم داون در این دسته قرار دارند.

۳- «تلفیقى»: تعدادى از سلول هاى مبتلایان به این عارضه داراى كروموزم اضافى ۲۱ است و ۲ درصد از كل مبتلایان سندرم داون به این نوع عارضه ژنتیكى مبتلا هستند.

ذكر این نكته ضرورى است كه سن مادر مى تواند عاملى تأثیرگذار در ابتلاى نوزاد به سندرم داون باشد. در سنین ۲۰ تا ۲۴ سالگى احتمال ابتلا به سندرم داون ۱‎/۱۴ درصد است و باردارى در سن ۴۰ سالگى احتمال ابتلا به این عارضه را به ۱‎/۶ مى رساند و این احتمال در سن ۴۹ سالگى ۱‎/۱۱ درصد است. بنابراین اگر چه احتمال ابتلا به سندرم داون در نوزادان با بالا رفتن سن باردارى افزایش مى یابد، اما شواهد نشان مى دهد ۸۰ درصد كودكان مبتلا به سندرم داون از مادران داراى سن كمتر از ۳۵ سال متولد شده اند. براین اساس هم اكنون براى مادران باردارى كه سن آنها بیش از ۳۰ یا ۳۵ سال باشد، آزمایش هاى ژنتیكى براى تشخیص وجود سندرم داون انجام مى شود. درمجموع احتمال تولد نوزاد داراى عارضه سندرم داون در سن ۲۰سالگى یك در هزار و ۷۰۰تولد، در سن ۲۵ سالگى یك در هزار و ۴۰۰ تولد، درسن ۳۰ سالگى یك در ۹۰۰ تولد، در سن ۳۵ سالگى یك در ۴۰۰ تولد، در سن ۴۰ سالگى یك در ۱۰۰ تولد و در سن ۴۵ سالگى یك در ۳۵ تولد است.

سندرم X شکننده

سندرم x شکننده دومین علت شایع عقب ماندگی ذهنی است.این سندرم بر اثر جهش کروموزومx در محلی که به مکان شکننده فقط در برخی سلول ها ظاهر می شود و ممکن است در مردها وزن های حامل بدون علامت وجود نداشته باشد. تنوع زیادی در تظاهرات ژنیتیکی و فنوتبپی وجود دارد تصور می شود شیوع سندرم x شکننده تقریباً ۱ در هر ۱۰۰۰ مرد و ۱ در ۲۰۰۰ زن باشد.فنوتیپ مشخص این سندرم عبارتند از سر و گوشهای بزرگ،قد کوتاه،مفاصل قابل اکستانسیون شدید و بزرگی بیضه ها پس از بلوغ.میزان عقب ماندگی از خفیف تا شدید متفاوت است.نمای رفتاری افراد مبتلا به این سندرم به شرح زیر است:میزان بالای اختلال بیش فعالی/نقص توجه،اختلالات یادگیری و اختلالات رشدی گسترده نظیر در خود ماندگی (اوتیسم).نقص های عملکرد زبانی عبارتند از تکلم تکراری سریع به همراه اختلالاتی در ترکیب واژه ها برای ساخت عبارات وجملات.افراد مبتلا به سندرم x شکننده ظاهراً در برقراری ارتباط و اجتماعی شدن مهارت هایی نسبتاً قوی دارند و به نظر می رسد کارکردهای هوشی آنها در دوره بلوغ کاهش می یابد

سندرم پرادر_ ویلی

فرض می شود که سندرم پرادر – ویلی در نتیجه حذفی کوچک در کروموزوم۱۵ ایجاد می شود و به صورت تک گیر بروز می کند.میزان شیوع آن کمتر از ۱ در ۱۰۰۰۰ است. افراد مبتلا به این سندرم دارای رفتار تغذیه ای وسواسی و غالباً چاقی، عقب ماندگی ذهنی ،هیپوگنادیسم،قد کوتاه،هیپوتونی و دست و پا کوچک هستند.کودکان مبتلا به این سندرم اغلب رفتار مقابله ای(oppositional) و بی اعتنایی نشان می دهند.

سندرم فریاد گربه(Cri-du-chat)

کودکان مبتلا به سندرم فریاد گربه فاقد بخشی از کروموزم ۵ هستند این کودکان دچار عقب ماندگی ذهنی شدید بوده و بسیاری از علایمی را که غالبا با ناهنجاریهای کروموزمی همراهند ،نشان می دهند ،مثل میکرو سفالی ،گوشهای پایین تر از محل طبیعی ، شکاف پلکی مورب،هیپرتلوریسم و کوچک غیر طبیعی فک تحتانی.گریه مشخص شبیه صدای گربه به علت ناهنجاریهای حنجره ای که نام از آن گرفته شده است.بتدریج تغییر یافته و با پیشرفت سن از بین می رود. .(خلاصه روانپزشکی،کاپلان وسادوک؛ترجمه،رفیعی حسن،انتشارات ارجمند،۱۳۸۶).

نشانگان روبرت Robert sc phocomelia

از حالتهای نادر ژنتیکی است که ناهنجاریهای شدیدی در استخوانهای دست و پا ایجاد می‌کند.سایر ناهنجاریها مثل عقب ماندگی ذهنی ممکن است دیده شود.اولین بار در سال ۱۹۱۹ توضیح داده شد. در گذشته تصور می‌شد این سندرم از دو جز جدای Robert syndrome و sc یا pseudo-thalidomide syndrome ایجاد شده ولی تحقیقات انجام شده حاکی از یکسان بودن این دو سندرم است. SC حروف اول نام خانوادگی دو خانواده است که اولین بار این سندرم در آنها تشخیص داده شد. واژهٔ "pseudo-thalidomide" برای افراد با اندامهای کوتاه استفاده می‌شود زیرا تالیدومید دارویی است که مصرف آن در دوران بارداری باعث ناهنجاریهای اندامها در کودکان می‌شود. این سندرم به صورت autosomal recessive به ارث می‌رسد.موتاسیون در ژن ESCO۲ باعث ایجاد این سندرم می‌شود.این ژن پروتئینی را کد می‌کند که برای جدا شدن درست کروموزوم طی تقسیم سلولی مهم می‌باشد.قبل از تقسیم سلول همهی کروموزومها باید کپی شوند.DNAهای کپی شده دارای کروموزومهای خواهر هستند.این پروتئین نقش مهمی در ایجاد چسبی دارد که باعث نگهداری کروموزومها تا زمانی که آمادهٔ تقسیمند می‌شود.هر گونه موتاسیون در این ژن مانع ایجاد پروتئینESCO۲ با عملکرد مناسب می‌شود که باعث ایجاد چسب بین کروماتیدهای خواهری و از دست رفتنشان دور سانترومر می‌شود.این سندرم زنان و مردان را به طور یکسان تحت تاثیر قرار می‌دهد.هیچ کشور و منطقهٔ خاصی در جهان نیست که این سندرم بیشترشایع باشد.

Phocomeliaحالتی است که دستها و پاها حاضرند ولی بازوها(arms)و رانها(legs) وجود ندارند.در این حالت دستها و پاها مستقیما به بدن متصلند.معمولا کوتاه شدگی(hypomelia) در دستها بیشتر از پاهاست.بعضی افراد بدون استخوان قسمت فوقانی دستها و پاها به دنیا می‌آیند که به این حالت tetraphocomelia گفته می‌شود.بعضی هم شدت کمتری از کوتاه شدگی اندامها را دارند. علاوه بر این ۸۰٪ افراد با این سندرم سر کوچک دارند(microcephaly) . همینطور بیشتر افراد دارای این سندرم درجاتی از عقب ماندگی ذهنی دارند. بیشتر این افراد نقایص صورتی دارند که روی تکامل لب فوقانی(cleft lip)و کام اثر دارند. کوتاه شدگی یا عدم حضور استخوانهای تحتانی دست (اولنا و رادیوس) در حدود ۹۷٪ افراد مبتلا به این بیماری مشاهده می‌شود. اسخوان ناحیه فوقانی(هومروس)در ۷۷٪موارد درگیر می‌شود.نبودن یا کوتاه شدگی استخوان ران(فمور)در ۶۵٪موارد اتفاق می افتد.استخوانهای ناحیهٔ تحتانی پا(تیبیا و فیبولا)در ۷۷٪ از موارد دخیلند. این افراد قبل و بعد از تولد از سایر بچه‌های هم سن کوچکترند و وزن تولد کمی(۵/۱ تا ۲ کیلو گرم ) دارند.ممکن است دارای موهای نازک و پراکنده که اغلب به رنگ نقره‌ای است باشند. همچنین اکثر این افراد با شکاف لب و شکاف کام به دنیا می‌آیند. از ناهنجاریهای دیگر می‌توان به چانه و مندیبل کوچک و تکامل نیافته(micrognathia)، گردن کوتاه، مشکلات قلبی و کلیوی ، چشمهای برجسته و با فاصله و گوشهای با شکل غیر عادی اشاره کرد. ناهنجاریهای بینایی عبارتند از آب مروارید ، قرنیه کدر(corneal opacity) ، فقدان یا نقص مادرزادی پلکها. ناهنجاریهای تناسلی شامل بزرگ شدگی آلت تناسلی مردان(فالوس) ، بزرگی کلیتوریس و cryptorchism است.این ناهنجاری در هفتهٔ ۱۲ بارداری با تست اولتراسوند قابل تشخیص است. که در آن مشکلات تکاملی دستها و پاها مشخص می‌گردد.گاهی اوقات دیرتر قابل تشخیص است و یا حتی ممکن است نتوان آن را تشخیص داد.مشاهداتی که با اولتراسوند انجام می‌گیرد شامل شکاف لب ، فاصلهٔ زیاد چشمها ومایع اضافی در برخی ساختارهای مغز(هیدروسفالوس) ،اسپینا بیفیدا ، مقادیر زیاد مایع آمنیوتیک و مشکلات کلیوی است. همچنین در تشخیص آنالیز کروموزومهای بچه ممکن است موثر باشد.در حال حاضر هیچ درمانی برای افراد با سندرم Roberts sc phocomelia وجود ندارد. پیش بینی جریان بیماری اکثریت افراد با درجات شدید این سندرم در رحم یا طی بارداری و یا کمی بعد از تولد می‌میرند.آنهایی که زنده مانده اند نقایص رشدی کاملا مشخصی خواهند داشت.بچه‌های با شدت کمتری از این سندرم و بدون شکاف‌های صورتی بهبودی بهتری دارند.

نشانگان آرسکوگ-اسکات Aarskog-Scott syndrome

بیماری ارثی نادر با مشخصات قامت کوتاه ، اختلالات صورت ، اسکلتی و ناهنجاریهای دستگاه تناسلی می باشد. این سندرم یکی از علل عقب ماندگی ذهنی است . از جمله ناهنجاریهای این سندرم هیپرتلوریسم ، پل بینی عریض ، پره‌های پهن و بر آمده بینی ، شلی مفاصل ، جدابودن لبه داخلی پلکها و دست‌ها و پاهای کوچک است. انتقال ژنتیکی این بیماری وابسته به X مغلوب است لذا اصولا این بیماری نادر در مردها بیشتر دیده می شود.تشخیص احتمالی با معاینه بالینی است. تشخیص افتراقی مهم آن کودکان مادران الکلی می باشد. تشخیص قطعی با تستهای ژنتیکی است. پیش آگهی بسته به فنوتیپ بیمار متفاوت است و می تواند ضعیف تا خوب باشد.مانند سایر بیماریهای ژنتیکی درمان دشوار است ولی برخی از عوارض اسکلتی و عضوی با جراحی قابل اصلاح است.

كرتینیسم Cretinism

بیماری کرتینیسم نوعی بیماری است که به علت وجود هیپوتیروئیدی از زمان تولد روی می‌دهد.وجود هیپوتیروئیدی از زمان تولد اغلب ناشی از کمبود ید در دوران جنینی است که موجب عقب افتادگی ذهنی و جسمی نوزاد می‌گردد.اغلب ناشی از کمبود طولانی مدت ید در دوران جنینی است و به ندرت سایر دلایل کم‌کاری تیرویید مانند آژنزی غده تیروئید . مادر نیز ممکن است دچار کم کاری تیروئیدی باشد. آسیب‌های مغزی، عقب ماندگی ذهنی و جسمی (کوتاهی قد) بزرگی زبان ، هیپوتونی (کم بودن فعالیت و تحرک)و دیر بسته شدن فونتانلها (ملاج سر) ، تحلیل استخوان‌ها و کاهش متابولیسم پایه در کودکی، خستگی و خواب آلودگی، مشکلات یادگیری ، پوست خشک ، خشن و سرد ، برادیکاردی و اضافه وزن .براساس میزان کاهش بهره هوشی می‌توان بیماری را از هیپوتیروئیدی خفیف تا کرتین و کرتینوئید تقسیم کرد .

تقریباً ۳۰٪ مردم جهان (حدود ۱/۶ میلیارد نفر) در معرض خطر اختلال کمبود ید (IDD) هستند. ۵۰ میلیون کودک مبتلا شده‌اند . IDD بویژه در مناطق حاره‌ای دیده می‌شود. چینی‌ها ۴۰ درصد از بیماران کرتن را در جهان شامل می‌شوند.ساکنین مناطقی که آب آشامیدنی آنها- به دلیل مقدار کم ید در سنگ بستر- دارای مقادیر بسیار کم ید می‌باشد درخطر این بیماری هستند . (پیش از افزایش منظم ید در نمک خوراکی).دریا منبع بزرگ ید است. بطور کلی هر چه فاصله از دریا دورتر باشد، کمبود ید بیشتر است. (برای مثال مقدار بسیار پایین ید در اغلب مناطق کوهستانی باعث افزایش IDD می‌گردد.)محیط دارای مواد گواتروژن- موادیکه ید را محبوس می‌کنند- دسترسی به ید خیلی پایین است.انجام غربالگری برای تشخیص زود هنگام این بیماری در کشورهای پیشرفته و ایران از هیپوتیروئیدی نوزادی جلوگیری می‌کند . این بیماری در صورت تشخیص به موقع کاملا قابل درمان می‌باشد در حالی که در صورت عدم تشخیص فرد را به یک موجود عقب مانده غیر قابل برگشت تبدیل می‌کند. درمان با تجویز هورمونهای تیروئید ( لووتیروکسین ) می‌باشد . غربالگری با نمونه گیری خون نوزاد و سنجش سطح TSH سرم انجام می‌گیرد.

هیدروسفال

درشرایط طبیعی مغزدرداخا جمجمه درمایعی بنام مایع مغزی- نخاعی قراردارد.این مایع بصورت طبیعی از مجاری خاصی ترشح وازمجاری دیگردفع می گردد درنتیجه میزان آن درمغزثابت است وهمچنین بخاطرترشح ودفع به موقع، این مایع همیشه تازه است.درافرادهیدروسفال به علل های مختلف دربطن ها ومجاری دفع ان مایع مشکلاتی ایجادمی شود درنتیجه مایع اضافی به جای اینکه دفع شود وارد مغزشده وجمجمه راپرمی کند.درنوزادان به علت غضروفی بودن جمجمه،جمجمه بزرگ می شود ولی درافراد بزرگسال چون جمجمه استخوانی شده باعث فشاربه مغزونهایتاً منجربه مرگ می شود.

خصوصیات:

۱) جمجمه بزرگ به علت جمع شدن مایع مغزی- نخاعی

۲) مشکلات بینائی،شنوایی وگفتاری. زیرا جمع شدن مایع ممکن است به هریک ازمراکزفوق آسیب برساند وگاهی هرسه مشکل وجود دارد ودرمواردی یک یا دو مشکل دیده می شود

۳) عدم تناسب جمجمه باچهره وسایراندام بدن

۴) اختلالات حرکتی به علت فشارمایع به قسمت حرکتی مغز

۵) آتروفی عضلانی(تحلیل رفتن عضو)که معمولاً مچ دست ومچ پا دچارآتروفی شده درنتیجه بیش ازحد نازک می باشد.

یکی ازراههای تشخیص این بیماری آزمایش آمنیوسنتزاست.واگربیماری زودتشخیص داده شودوبوسیله سی تی اسکن(c.t.s)محل آسیب مشخص شود می توان باعمل جراحی، مجرای اشکال دیده رابازکرد وازپیشرفت بیماری جلوگیری کرد ودرمواردی نیزبجای مجرای بسته شده ازوسیله ای بنام شانت استفاده می کنند که کارمجرای بسته شده راانجام می دهد.البته عمل جراحی همیشه باموفقیت همراه نبوده وهمچنین به علت حساسیت عمل امکان این نوع عمل جراحی درهمه جاوجودندارد.

ماکروسفال

دراین بیماری به علت رشد بیش ازحد ماده خاکستری مغزباعث رشد جمجمه می گردد

درنتیجه جمجمه این افراد بزرگترازطبیعی است.

خصوصیات:

۱) بزرگ بودن جمجمه

۲) مشکلات بینائی

۳) تشنج

۴) تعدادچین شکن های مغزکم است وگاهی تشکیل نمی شود

۵) عقب ماندگی ذهنی معمولاًدرحد شدید وعمیق است.

علت ماکروسفال دقیقا ًشناخته شده نیست وبه همین علت جزءعقب ماندگی های باعلل ناشناخته تقسیم بندی شده اند.

میکروسفال

علت اين بیماری عدم رشدسلولهای مغزی است که درنتیجه جمجمه رشد کافی نکرده وکوچک می ماند.بیماری میکروسفال بعدازسندرم داون رایجترین عقب ماندگی ذهنی است.علل متعددی برای میکروسفال ذکر کرده اند:

۱)اختلالات ژنتیکی(ژن مغلوب معیوب)

۲)تاثیراشعهXبخصوص در سه ماهه اول بارداری

۳)بیماریهای عفونی مادردردوران بارداری مخصوصاً سرخجه وسیفلیس

۴)مشکلات هنگام زایمان

۵)بیماریهای عفونی خودکودک درسالهای اولیه تولد

خصوصیات:

۱)عدم رشد مغزکه باعث کوچک ماندن جمجمه می شود

۲)مشکلات بینائی

۳)جثه کوچک ۴)تشنج

گاهی تشنج به عنوان یکی ازرایج ترین علائم میکروسفالی دیده می شود.

۵)چشمان کوچک وگود افتاده

۶)ازنظر عقب ماندگی ذهنی درحد شدید وعمیق هستند.

هرلر (گاریگولیسم )

این بیماری ناشی ازعدم سوخت وسازماده قندی موکوپولی ساکارید می باشد.این ماده یکی ازکربوهیدراتها می باشد

کربوهیدراتها معمولاً درقندها،درنشاسته ودرگیاهان وسبزیجات دیده می شود.

خصوصیات:

۱)قدکوتاه ۲)شکم بزرگ ۳)اشکال دراستخوانها بخصوص ستون فقرات ۴)ابروی پهن وبه هم پیوسته ۵)بینی پهن ۶)لبها بویژه لب پایین کلفت وآویزان است ۷)عقب ماندگی ذهنی در۲۰درصدموارد دیده می شود و معمولاً درحد شدید است.۸)قلب بزرگترازحدطبیعی است ۹)عقب ماندگی بااختلال رفتاری همراه است.یعنی کودک به کارهای خطرناک وخراب کردن اشیاء دست می زند.

ازطریق رژیم غذایی تاحدی می توان ازاین بیماری پیشگیری کرد ولی دراکثرموارد رژیم غذایی چندان موثرواقع نمی شود زیرااکثرغذاهاحاوی کربوهیدراتها هستندونمی توان همه غذاها راقطع کرد.

بیماری گلاکتوزومی

دراین بیماری قند گالتوزبه گلوکزتبدیل نمی شود یا ناقص تبدیل می شود.آنزیمی که گالتوزرابه گلوکزتبدیل می کند درگلبولهای سفیدخون قراردارد.

علائم:۱)زردشدن پوست یا زردی (یرقان) البته زردی ناشی ازعدم تجانس RHبا زردی ناشی ازگالاکتوزمی متفاوت است.ولی درگالاکتوزمی کودک بعدازچند هفته مبتلابه زردی می شود.۲)استفراغ به دنبال مصرف شیرمادرزیراشیرمادربیشترین گالاکتوزرادارد.۳)پیدایش تدریجی آب مروارید(Cataract).۴)ضعف عمومی به علت پایین آمدن میزان فشارخون ۵)بزرگی کبد ۶)عقب ماندگی ذهنی پیش رونده.

توضیح:پیشگیری ازاین بیماری فقط بوسیله رعایت رژیم غذایی وقطع شیرمادراست وبجای آن می توان از شیر خشکهای با گالاکتوزکنترل شده استفاده کرد ودرمراحل بعدی رژیم غذایی دررابطه باغذاهائیکه گالاکتوزآنها بالاست.این رژیم غذائی باید تا نوجوانی وجوانی نیزادامه یابد.

بیماری تای ساکس

اولین بار توسط وارن تای وبرنارد ساکس کشف شد.دراین عارضه سلولهای عصبی دچارتورم شده و پرتوپلاسم مغزی از موادچربی پرمی شود و هسته سلولهابه خارج رانده گردیده و نهایتاً تحلیل می روند.دراین بیماری اختلال درسوخت وسازتمام موادچربی وجود دارد ورژیم غذایی دراین جا کارچندانی انجام نمی دهد درنتیجه بیماری غیرقابل درمان ونهایتاً منجربه مرگ می گردد.

این بیماری دریکی ازسه مرحله زیرشروع می شود:

۱)مرحله نوزادی (۶ماهگی به بعد).

۲)مرحله کودکی(۳سالگی به بعد).۳)مرحله نوجوانی(از۶-۱۲سالگی).

این بیماری منحصربه کودکان قوم یهوداست زیرادراین قوم ازدواجهای فامیلی رواج دارد.

علائم

۱)بی حالی وبی توجهی نسبت به اطرافیان ۲)تشنج ۳)ضعف بینایی که نهایتاً به کوری کامل می انجامد ۴)کمی تونوس عضلانی که درنتیجه باعث شل شدن عضلات می گردد ۵)عقب ماندگی ذهنی درسطح شدید دیده می شود.

تشخیص این بیماری قبل ازتولدازطریق تست آمنیو سنتزانجام می شود ولی دردرمان بیماری متاسفانه کارچندانی تا به حال صورت نگرفته و منجربه مرگ کودک می شود

شربت افرا

مکانیزم این بیماری شبیه بیماری فنیل کتونوریا است.دراین بیماری اشکال دراسیدآمینه((لوسین،والین،ایزولوسین)) می باشد.یعنی فردبه طورژنتیکی درسوخت وسازCO۲ که یکی ازترکیبات اسیدهای فوق می باشد،دچاراشکال است درنتیجه به سلولهای مغزی آسیب می رساند.

علائم :

۱. حمله های ناگهانی وفعالیت تکانشی

۲. اختلال دردستگاه تنفس

۳. عقب ماندگی ذهنی پیش رونده.

به وسیله آزمایش کلرآهن می توان مقدارسه اسیدآمینه دفع شده رادرخون اندازه گیری کردوبارژیم غذایی دررابطه باسه اسیدآمینه فوق می توان ازشیوع بیماری جلوگیری کرد.

سوخت وساز چربیها

عموماً چربیهادرکلیه سلولهای بدن انسان وجود دارد وآنزیم های گوناگون دربدن وجود دارد که تجزیه این چربیها رابه عهده دارد.چنانچه آنزیمی که بایدچربی راتجزیه کند غیرفعال باشدچربی درسلولها تجمع یافته وموجب بزرگ شدن طحال می گردد.علاوه برآن تجمع چربیهادربافتهای مغزی باعث نارسائی های هوشی نیزمی گردد.

بیماری نیمین پیک

دراین بیماری اشکال سوخت وسازماده چربی اسفینگومیلین است.

خصوصیات:

۱)بزگی شکم به علت جمع شدن ماده چربی اسفینگومیلین دربافتهای بدن

۲)بزگی کبدوطحال ۳)کم خونی

۴)حالتی به نام آتاکسی(اختلال درراه رفتن- اختلال درفعالیتهای حرکتی).

۵)عقب ماندگی ذهنی پیش رونده وازسطحی تاعمیق دیده می شود(شدید وعمیق)

بیماری فنیل کتونوریا(p.k.u )

برای اولین بارتوسط کولینگ کشف وبه عنوان یک اختلال سوخت وسازموروثی معرفی گردید.این بیماری از طریق ژنهای مغلوب وکروموزوم های معمولی ازوالدین به کودک منتقل می شود وموجب بروزعقب ماندگی نسبتاً شدیدمی گردد.دراین بیماری اسیدآمینه فنیل آلانین که درموادچربی زیاد یافت می شود دچارعدم سوخت وسازشده و مقدارآن درخون افزایش می یابد.درشرایط طبیعی مقداری ازفنیل آلانین با دخالت آنزیمهای مربوطه به تیروزین تبدیل می شود و مقداری نیزبه اسیدفنیل پیرویک تبدیل شده و ازطریق ادراردفع می گردد.ولی درافرادمبتلا به p.k.u،اسیدآمینه فنیل آلانین به تیروزین تبدیل نمی شود و یا به صورت ناقص تبدیل می شود وازطرفی مقداراسید فنیل پیرویک بالارفته وازادراردفع می شود.افزایش تدریجی فنیل آلانین درخون ورسوب تدریجی آن موجب آسیب تدریجی به مغزمی شود.ازطریق آزمایش ادراروخون می توان این بیماری راتشخیص داد.یعنی بااندازه گیری مقدارفنیل آلانین درخون تشخیص مقداراسیدفنیل پیرویک دفع شده ازادراروهمچنین آزمایش کلرآهن می توان به این بیماری پی برد.

علائم دردوران نوزادی:

۱. استفراغ به دنبال وروداسیدآمینه فنیل آلانین مخصوصاً بعدازخوردن شیرمادر

۲. ناراحتی هایی نظیراگزماوجوش های چرکی.

۳. بیش ازحدبوی ادرارنوزاد .

۴. اگرکهنه بچه رازیرآفتاب بیندازید رنگ آن تغییرمی کندولی دربچه های مبتلابهp.k.u کهنه رنگ ارغوانی به خودمی گیرد.

علائم بعداز۵یا۶سالگی:

۱) دندانهای پیش بیش ازحدبزرگ شده وبین آنهافاصله می افتد.

۲) جمجمه به اندازه کافی رشدنمی کند.

۳) رنگ چشم معمولاً آبی ورنگ موخرمایی یاطلایی می باشد

۴) اختلال تکلم وبی قراری دراین افراد زیاد دیده می شود.

۵) عقب ماندگی خفیف ومتوسط است ومعمولاً باحملات صرع همراه می باشد.

پیشگیری ازطریق رژیم غذایی وهمچنین تزریق آنزیم مربوطه امکان پذیراست.رژیم غذایی شامل موادغذایی فاقد اسیدآمینه فنیل آلانین است.مثلاً قطع شیرمادرواستفاده ازشیرهای خشک بافنیل آلانین کنترل نشده است

طبقه‌بندی‌های عقب‌ماندگی ذهنی

محور اول: طبقه‌بندی حول محور روانی – اجتماعی

امروزه یك طبقه‌بندی توصیفی و كنشی از عقب‌ماندگی ذهنی به وسیله انجمن AAMR رو به تكامل است. این طبقه‌بندی شامل مقوله‌‌های عقب‌ماندگی ذهنی خفیف، متوسط، شدید و عمیق می‌باشد. توصیف ویژگی‌های رشد و تحول شناختی، اجتماعی و شغلی عقب‌ماندگان ذهنی در همین چهار سطح نشان داده می‌شود.

۱. سنین پیش‌دبستانی(تولد تا ۵ سالگی)

خفیف: می‌تواند مهارت‌های اجتماعی و برقراری ارتباط را توسعه دهد. حداقل عقب‌ماندگی ذهنی در زمینه‌های حسی – حركتی را داشته و اغلب در مقایسه با افراد عادی قابل تفكیك نیستند مگر در سنین بالا.

متوسط: می‌تواند حرف بزند و رابطه برقرار كند و به آگاهی محدود اجتماعی و تحول حركتی متوسط دست یابد. از آموزش‌های مربوط به خودیاری بهره‌مند شود. می‌توان او را در از عهده برآمدن كارها با یك سرپرستی مناسب و سبك، یاری داد.

شدید: رشد و تحول حركتی، ضعیف و گفتار بسیار كم است. عمدتا در استفاده از آموزش‌های اولیه(مثل لباس پوشیدن و ...) و در برقراری ارتباط‌های ساده و اجتماعی بسیار ناتوان است.

عمیق: دارای عقب‌ماندگی آشكار، حداقل توانایی در كشش‌های حسی – حركتی و نیازمند مراقبت و پرستاری است.

۲. سنین دبستانی(۶ تا ۲۰ سالگی)

خفیف: می‌تواند تا اواخر نوجوانی نهایتا در كلاس پنجم، مهارت‌های تحصیلی را یاد بگیرد. می‌توان او را به سوی سازش اجتماعی هدایت نمود. وی آموزش‌پذیر است.

متوسط: می‌تواند از آموزش‌های مهارت‌های اجتماعی و شغلی بهره‌مند شود. كمتر احتمال دارد كه تا بالاتر از كلاس دوم پیشرفت كند. در كسب موضوعات درس بالاتر از كلاس دوم ابتدایی ناتوان است. احتمالا رفت‌وآمد به تنهایی به مكان‌های آشنا را می‌تواند بیاموزد.

شدید: می‌تواند حرف بزند یا برقراری ارتباط را بیاموزد. می‌توان او را در كسب عادات بهداشتی اساسی آموزش داد. می‌تواند از آموزش‌های منظم و سیستماتیك عادات بهره‌مند شود. قادر به استفاده از آموزش‌های حرفه‌ای نیست.

عمیق: تا حدودی رشد و تحول حركتی وجود دارد. ممكن است به حداقل یا كمترین مقدار آموزش در زمینه‌های خودیاری، واكنشی مثبت نشان دهد.

۳. سنین بعد از مدرسه(۲۱ سالگی به بالا)

خفیف: اغلب می‌تواند مهارت‌های اجتماعی و حرفه‌ای را كه برای حداقل خودكفایی، ضروری است كسب نماید. اما ممكن است احتیاج به راهنمایی و كمك پیدا كند، مخصوصا موقعی كه تحت فشارهای اجتماعی و اقتصادی قرار می‌گیرد.

متوسط: احتمالا به مراقبت از خود به وسیله كارهای ساده و نیمه‌ماهر آن هم تحت شرایط حمایت شدن دست می‌یابد. زمانی كه تحت فشارهای اجتماعی و اقتصادی خفیفی قرار می‌گیرد، نیاز به سرپرستی و راهنمایی دارد.

شدید: احتمالا با سرپرستی كامل دیگران می‌تواند در مراقبت از خود به‌طور نسبی مشاركت داشته باشد. می‌تواند مهارت‌های مربوط به حمایت از خود را در محیط‌های كنترل‌شده در پایین‌ترین سطح مقید بودن توسعه دهد.

عمیق: تا حدودی رشد و تحول حركتی و گفتار وجود دارد. احتمالا به كمترین حد از خودیاری دست یابد و نیازمند مراقبت و پرستاری است.( مسائل عقب‌ماندگی ذهنی، اداره بهداشت، آموزش و بهزیستی ایالات متحده آمریکا، چاپخانه دولتی واشنگتن، ۱۹۶۹؛ترجمه، مهرشاد محمدی،۱۳۹۰)

محور دوم: طبقه‌بندی حول محور سطوح رفتار سازشی

یكی از اجزاء كلی طبقه‌بندی رفتاری علاوه بر هوش، رفتار سازشی است. رفتار سازشی، تركیبی از جنبه‌های متعدد رفتار وقایعی از طیف وسیعی از توانایی‌ها و كم توانی‌های خاص است؛ رفتارهایی كه تحت عناوین هوشی، كرداری، انگیزشی، اجتماعی و حسی – حركتی رده‌بندی می‌شوند. بنابراین كنش هوش عمومی با سطح رفتار سازشی همبستگی دارد.

البته در سطوح كنش فرد در هر دو بعد هوشی و رفتار سازشی، تفاوت‌های فردی ملحوظ است كه این امر به‌ویژه در سطوح عقب‌ماندگی خفیف و مرزی كه بهتر است گفته شود "كم‌هوش مرزی" چشم‌گیرتر است. زیرا بسیاری از افراد كه در سطح كم‌هوشی مرزی قرار دارند، رفتار سازشی مناسبی نشان می‌دهند. اندازه‌گیری رفتار سازشی به عنوان یك عامل مسلم در تشخیص عقب‌ماندگی بسیار ضروری است.

محور سوم: طبقه‌بندی حول محور انتظارات و اكتسابات آموزشگاهی

الف: كودكان كندآموز

با توجه به اینكه هوشبهر افراد عادی ۱۰۰ می‌باشد، چنین كودكانی از نظر معیارها و مقاصد آموزشی و پرورشی، عقب‌مانده شناخته نمی‌شوند و هوشبهرشان بین ۹۰ - ۷۵ می‌باشد. آنها كمی دیرانتقال بوده و در درك و بیان مفاهیم پیچیده از خود ضعف نشان می‌دهند، اما در ظاهر كردن رفتارهای سازشی متناسب با محیط فرهنگی و اجتماعی خود مشكل ویژه‌ای ندارند. آنها در مدارس عادی مشغول تحصیل می‌شوند؛ زیرا با تلاش و پشتكار بیشتر خود و توجه و راهنمایی معلم می‌توانند همانند كودكان عادی از نظر تحصیل پیشرفت كنند.

ب: كودكان عقب‌مانده ذهنی آموزش‌پذیر

یك كودك عقب‌مانده ذهنی آموزش‌پذیر به دلیل اینكه رشد و تحول او كمتر از متوسط است، در استفاده از برنامه‌های مدارس ابتدایی عادی ناتوان است. لیكن او می‌تواند ظرفیت یادگیری خود را در سه زمینه تكامل بخشد:

۱) آموزش‌پذیری در موضوعات تحصیلی آموزشگاه در یك سطح حداقل

۲) آموزش‌پذیری در سازش‌یافتگی اجتماعی در حد اینكه بتواند در جامعه به‌طور مستقل زندگی كند

۳) كسب كفایت شغلی به‌طوری كه بتواند بعد از دوره جوانی خود را کلی یا جزئی حمایت كند.

هوشبهر چنین كودكانی ۷۵ - ۵۰ می‌باشد. چنین كودكانی حداكثر در زمان‌های اولیه رشد، طبیعی به نظر می‌رسند؛ زیرا هیچگونه علایم ظاهری ندارند و عقب‌ماندگی‌شان آشكار نمی‌گردد، مگر اینكه در مدرسه از نظر یادگیری مهارت‌های تحصیلی از خود ضعف نشان دهند. این كودكان از تمركز كافی و رغبت به فعالیت‌های فكری و ابتكاری چندانی برخوردار نیستند و به همین دلیل اغلب او را به عنوان دانش‌آموزان مستعد ضعیف می‌شناسند. این گروه از كودكان دارای سازش‌یافتگی اجتماعی و قابلیت‌های حرفه‌ای بوده و با تمرین و تكرار، كارهای عملی نیمه‌ماهر را به خوبی انجام می‌دهند. آنان در مواقع انتقاد، از استدلال و بیان مناسبی برخوردار نیستند و اگر محیط عاطفی آنها آزاردهنده نباشد شخصیتی مطیع و سازش‌یافته دارند.

ج: كودك عقب‌مانده ذهنی تربیت‌پذیر

یك كودك عقب‌مانده ذهنی تربیت‌پذیر، كودكی است كه در زمینه‌های پیشرفت تحصیلی و كسب سازش‌یافتگی‌های اجتماعی برای زندگی مستقل آینده و سازش برای انجام مهارت‌های شغلی در دوره جوانی، قابل آموزش نیست.

یك كودك عقب‌مانده ذهنی تربیت‌پذیر، در مجموع می‌تواند مهارت‌های خودیاری از قبیل؛ لباس پوشیدن، غذا خوردن و مسواك زدن را بیاموزد. او قادر است سازش‌یافتگی اجتماعی را در برقراری ارتباط با خانواده و همسایگان فراگیرد. می‌تواند در خانه و یا موسسات شبانه‌روزی و كارگاه‌های اجتماعی از نظر اقتصادی سودمند باشد، به‌طوری كه با حداقل درآمد ناشی از مشاغل ساده سربار جامعه نباشد. نمرات آزمون هوشی یك كودك تربیت‌پذیر، ۳ تا ۴ انحراف معیار زیر هنجار است و هوشبهری بین ۵۰ - ۲۵ را دارا می‌باشد. كودك عقب‌مانده ذهنی حمایت‌پذیر یا وابسته كامل، به دلیل اینكه عقب‌ماندگی در این نوع عمیق است، در فراگیری امور خودیاری و اجتماعی شدن ناتوان است. همچنین استعداد فراگیری مهارت‌های شغلی را ندارد و در كسب درآمد عاجز است. چنین كودكی به سرپرستی مداوم بزرگسالان خود نیازمند است. یك كودك عقب‌مانده حمایت‌پذیر، هوشبهرش بیش از پنج انحراف معیار زیر هنجار است و در واقع هوشبهر او كمتر از ۲۵% می‌باشد و غالبا به معلولیت‌های شدید دیگر دچار است و برای حفظ بقای خود به مراقبت و سرپرستی مستقیم دیگران نیازمند است.

طبقه بندی از دیدگاه روانشناسان

۱- عقب مانده عمیق (کانا یا کورذهن ) : در بین افراد عقب مانده بیشترین نقص ذهنی را افراد عقب مانده عمیق دارند،بهره هوشی آنها بر اساس آزمونهای هوشی معتبر بیشتر از ۲۵ نیست،افراد عقب مانده عمیق صحبت کردن را نمی آموزند و نمی توانند نیازهای جسمی خود را به طور مستقل برطرف سازند. عقب مانده های عمیق علاوه بر نارسایی های شدید ذهنی معمولا به ناهنجاریهای حسی و حرکتی ،بدشکلیهای صورت و سر و کوتاهی اندام،هستند اعضای صورتشان نامتقارن است و جمجمه ای بزرگتر یا کوچکتر از حد معمول دارند،شکل چشمها و گوشها و دندانها عادی نیست و معمولا قادر به کنترل ادرار و مدفوع نیستند و مبتلا به حملات صرع یا فلج مغزی و مشکلات جسمی دیگر هستند و معمولا در طبقه بندی کودکان چند معلولیتی قرار می گیرند چراکه بیش از یک نقص دارند و در تمام عمر تنها یک زندگی نباتی دارند و لذا به آنان عقب مانده های ذهنی « وابسته یا پناهگاهی » نیز گفته می شود .عمر این افراد بسیار کوتاه است و در اثر ابتلاء به بیماریهای مختلف از بین می روند . بر اساس نظریه پیاژه این گروه در دوره « حسی- حرکتی » قرار می گیرند و در حداکثر رشد جسمی از نظر ذهنی مانند کودکان ۲ ساله و پایین تر عمل می کنند . این گروه علی رغم تمام مشکلاتی که دارند عاطفه و محبت اطرافیان را درک می کنند و با واکنش های خود به آن پاسخ می دهند .

۲- عقب مانده شدید ( کالیو یا سبک مغز یا سفیه ) : بهره هوشی این افراد بین ۲۵ تا ۴۰ است،آنها ممکن است نتوانند زبان آموزی را در حد بیان واژه ها ، عبارات ساده و درک محدود گفتار دیگران بیاموزند . این گروه را می توان با آموزش مناسب برای رفع برخی از نیازهای شخصی خود مانند :غذا خوردن،لباس پوشیدن و نظافت تربیت کرد .آنان برای یادگیری خواندن ،نوشتن وحساب کردن استعداد لازم و کافی را ندارند .این گروه نیز مانند گروه اول اغلب مشکلات جسمی و اختلالات حسی وحرکتی دارند؛اما صورت آنان وضع نامتجانس گروه قبل را ندارد و می توانند ادرار و مدفوع خود را کنترل نمایند .ادراک این گروه نسبت به گروه عقب مانده عمیق بهتر است و از لحاظ عاطفی بسیار سریع تحت تاثیر دیگران قرار می گیرند و برخی از آنان بسیار بیش فعال هستند و ممکن است مرتکب آتش سوزی ،تجاوز و یا حتی قتل شوند برخی دیگر برعکس بسیار گوشه گیر و منزوی هستند . براساس نظریه پیاژه این گروه درمرحله اول دوره « پیش عملیاتی » قرار می گیرند ودر حداکثر تحول از نظر ذهنی ، مانند کودکان ۴ ساله و پایین تر عمل می کنند .

۳- عقب مانده ذهنی متوسط : بهره هوشی این گروه از افراد عقب مانده بین ۴۰ تا ۵۵ است با اینکه نارسایی هوشی در این گروه کمتر از دو گروه قبلی است ،اما به طور کلی از نظر استعدادهای ذهنی ،قدرت استدلال و قضاوت و اعمال پیچیده ذهنی ضعیف می باشند . مشکلات و ناهنجاریهای جسمی و حرکتی این گروه کمتر از دو گروه پیشین است ،اما لکنت زبان ، تاخیر در تکلم و انجام فعالیتهای حرکتی در بین آنها شایع است . این گروه را با استفاده از روشهای ویژه آموزش ،تربیت کرد و تا چند کلمه خواندن را به آنان آموزش داد . این افراد می توانند بصورت کارگر غیر ماهر در کارگاهها یا کارخانجات تحت نظارت به فعالیتهای شغلی بپردازند . بر اساس تقسیم بندی پیاژه این گروه در مرحله دوم دوره « پیش عملیاتی » قرار دارند و در حداکثر تحول از نظر ذهنی مانند کودکان ۶ ساله عمل می کنند .

۴- عقب مانده ذهنی خفیف (کودن یا کندذهن ) : این گروه از افراد عقب مانده دارای بهره هوشی بین ۵۰-۵۵ تا ۷۰ هستند . این گروه نسبت به گروههای دیگر عقب مانده ذهنی از دقت ، تمرکز ، حافظه و استعداد یادگیری بهتری برخوردار هستند و می توان خواندن ،نوشتن و ریاضیات را در سطح ابتدایی و برای رفع نیازهای روزانه زندگی عادی به آنان آموزش داد . این گروه در تمام زمینه های ذهنی ، تکلمی زبانی ،حرکتی ،اجتماعی آموزشی و...از کودکان عادی پایین تر عمل می کنند اما گاه استعدادهای ویژه ای در آنان دیده می شود که والدین این استعدادها را به اشتباه دلیل بر هوشمندی کودک خود می دانند لذا این افراد را گاه « کودن های دانشمند » نامیده اند .این گروه معمولا افرادی زودباور ، تلقین پذیر و در حل مشکلات و دفاع از حقوق خود نا توان هستند . به طور کلی عقب مانده های خفیف را به دو دسته ۱- کودن های آرام یا هماهنگ یعنی افرادی مطیع ،سر به زیر و مایل به انجام کارهای مفید و۲- کودن های نا آرام و نا هماهنگ ، یعنی افرادی با اختلالات عاطفی ،بیقرار و مضطرب تقسیم می کنند . دسته دوم معمولا بیشتر آلت دست افراد مجرم می شوند . والدین کودکان عقب مانده عمیق و شدید معمولا از نظر ذهنی در حد متوسط افراد اجتماع هستند ، اما والدین افراد عقب مانده خفیف یبشتر در حد کودن ها می باشند . بر اساس تقسیم بندی پیاژه این گروه در مرحله اول دوره « عملیات عینی » قرار دارند و در حداکثر رشد جسمی از نظر ذهنی مانند کودکان ۷ تا ۸ ساله و پایین تر عمل می کنند . (روانشناسی کودکان عقب مانده ذهنی دکترسیف نراقی – دکتر نادری)

گروه بندی عقب ماندگان ذهنی از نظر آموزشی و تربیتی و درمانی

از نظر آموزشی به کودکی عقب مانده گفته می شود که به علت محدودیت استعداد وتواناییهای ذهنی به روشهای خاص آموزشی نیازمند است .

· الف– عقب مانده های ذهنی درمان ناپذیر یا افراد پناهگاهی

· ب– عقب مانده های ذهنی درمان پذیر

افراد دسته دوم خود به آموزش پذیر و تربیت پذیر تقسیم می شوند .

عقب مانده های درمان نا پذیر و ویژگیهای آنان

عقب مانده های عمیق هوشی که بیشتر به علل ارثی و مادر زادی به ناهنجاریهای متعدد مبتلا شده اند در این گروه جای می گیرند . هوشبهر آنان زیر ۲۵ است .دارای معلولیتهای چند گانه اند.اکثرا“ ظاهری غیرعادی دارند ودر بالاترین سن و موقعیت در حد کودک ۳ ساله رفتار می کنند .

عقب مانده های درمان پذیر

این گروه که اکثریت بسیارزیاد عقب مانده ها را دربرمیگیرد درجات متفاوتی از نارساییها وناهنجاریهای هوشی را دارا می باشند .

این افرادبه دودسته آموزش پذیروتربیت پذیر تقسیم می شوند .

افرادی که هوشبهر آنان بین۵۶تا۷۰ یا ۵۰ تا ۷۵ است آموزش پذیر خوانده می شوند . این افراد از لحاظ قدرت فراگیری و استفاده از حواس دارای تاخیر هستند از نظر دانستن لغات ضعیف بوده و مفاهیم را خوب درک نمی کنند و از جنبه عاطفی واکنشهای لازم را بدست نمی آورند . تمرکز دقت در اینان محدود است .

افراد این گروه درصورت برخورداری از برنامه های آموزشی در سه زمینه ظرفیت رشد دارند :

۱- آموزش پذیری در سطوح دروس ابتدایی

۲- آموزش پذیری درتطابق اجتماعی تا کودک بتواند به استقلال نسبتا“ مناسبی در جامعه دست یابد .

۳- به دست آوردن شغلی که با آن بتواند دربزرگسالی به طورکامل یا نسبی مخارج خود را تامین کرده و از خود نگهداری کند .

عده زیادی از افراد آموزش پذیر در مدارس معمولی به تحصیل اشتغال دارند که دلایل آن عبارت است از :

هزینه فراوان و بالای موسسات نگهداری و آموزش

تعصب خانواده ها مبنی بر اینکه کودکانشان همراه با عقب مانده ها تحصیل نکنند.

اعتقاد بسیاری از مربیان که آموزش کودکان آموزش پذیر و کودکان دیر آموز نباید از هم جدا باشد .تنها عیب این روش آموزشی این است که کودکان آموزش پذیردرمدارس عادی ، خیلی زود متوجه کمبودهای خود می شوند.با این حال لازم است برنامه های آموزشی و روشهای آن وزمان اجرای برنامه هازیر نظر مشاوران مخصوص که دراین رشته تخصص دارند اجرا شود .

افراد این گروه دارای هوشبهر بین ۲۶ تا ۵۰ هستند و تواناییهای تحصیلی آنان از یک کودک ۷ساله تجاوزنمی کند.عقب ماندگی آنان درخلال نوزادی و خردسالی مشخص می شود .

این افراد می توانند اعمال ساده مربوط به خود را با آموزش فرا گیرند ودراثرتربیت می توانند ادرار و مدفوع خود را کنترل کنند .

ویژگیهای عقب ماندگی ذهنی در DSM- III R

۱- عملکرد هوشی کلی به طور قابل ملاحظه ای پایین ترازحد طبیعی بوده وهمراه است

۲- نقص یا اختلال قابل ملاحظه در کارکرد انطباقی و

۳- شروع قبل از ۱۸ سالگی

این تعریف مشابه تعریف AAMDاست.

فهرست اصطلاحها وواژه ها

سازمان بهداشت جهانی اصطلاح زیرهنجاری را توصیه می کند که مشتمل بردوطبقه مشخص است .عقب ماندگی ذهنی و نقیصه عقلی.

اصطلاح ضعف عقلانی به معنی انواع خفیف عقب ماندگی ذهنی استفاده می شود .

اصطلاح اولیگوفرنی در روسیه و کشورهای همجوار و ممالک اسکاندیناوی و اروپای غربی رایج است .

اصطلاح بی عقلی درروانپزشکی جدید کاربردی ندارد مگر در موارد نادری که به مراحل انتهایی بیماریهای دژنراتیو اطلاق می شود .

دلایل دشواری مشکل طبقه بندی کودکان عقب مانده ذهنی

· تنوع وتعداد عقب ماندگیها با شماره آنها برابر است

· عقب ماندگی ممکن است به علتهای گوناگون ایجاد شود.

· شدت و ضعف و متنوع بودن در عقب ماندگان ذهنی

۱- گروه عقب مانده های عمیق (ابله،تهی مغز)

این افراد ۳ تا ۵ درصد عقب مانده ها را تشکیل می دهند.

هوشبهر این افراد از ۲۵ تجاوز نمی کند و تواناییهای آنان از نظر ذهنی در هر سنی باشند از یک کودک ۳ ساله تجاوز نمی کند .

ناهنجاریهای حسی وحرکتی وبد شکلی های سر و صورت و کوتاهی اندام در آنان دیده می شود صورت آنان نا متقارن وجمجمه انان بزرگتر یا کوچکتر از حد عادی است و۰۰۰

وابستگی شدید برای انجام دادن کارهای ساده و رفع احتیاجات اولیه خود وبه همین لحاظ به آنان کودکان وابسته یا پناهگاهی می گویند .

۲ -گروه عقب مانده های شدید (سبک مغز ،کم خرد،سفیه)

هوشبهر این افراد بین ۲۶ تا ۵۰ است . توانایی های آنان در سنین گوناگون همانند کودکان ۳تا۷ ساله است. افراد این گروه ۱۰ تا ۲۰ درصد کودکان عقب ماند ه را تشکیل می دهد .

آنان قادر به فراگیری انجام امور ساده می باشند و می توانند تا اندازه ای از خود مراقبت کنند وازعهده خوردن غذا و پوشیدن لباس و نظافت خود بر می آیند .

به علت این که تربیت پذیر هستند و وابستگی نسبی نشان می دهند به آنها کودکان نیمه وابسته هم می گویند.

۳ - گروه عقب مانده های متوسط (کودن – کند ذهن)

هوشبهر کودکان این گروه بین ۵۱ تا ۷۰ است و سن عقلی آنان از حد کودکان ۱۰ ساله تجاوز نمی کند . افراد این گروه ۷۵ تا ۸۵ درصد کودکان عقب مانده را تشکیل می دهد . در نیروی قضاوت و استدلال نارسایی مشهود است .تاخیردرراه رفتن و لکنت زبان دارند . دایره لغات آنان محدوداست .

۴ - گروه مرزی (ساده لوح یا کم استعداد )

دارای هوشبهر بین ۷۱ الی ۸۰ هستند و از لحاظ توانایی حداکثرتا حد کودکان ۱۲ ساله عادی هستند .افراد این گروه دارای ضعف قوای فکری هستند و توانایی قضاوت و استدلال مطلوب را ندارند .

۵ - گروه عادی ضعیف یا ساده

دارای هوشبهر بین ۸۱ تا ۹۰ هستند . اندکی کند ذهن و کند انتقال هستند و از عهده فهم و ادراک و بیان مفاهیم عالی و پیچیده بر نمی آیند . افراد این گروه با تمرین در کارهای عملی و حرفه ای می توانند موفق شوند و به سازگاری شغلی و اجتماعی برسند و می توانند در شرایط مطلوب دوره راهنمایی را به پایان برسانند .

از زمانهای قدیم عقب ماندگی های ذهنی را از نظر پزشکی به دو دسته تقسیم می کردند .

o عقب ماندگی های اصلی یا ارثی که وراثت عامل اصلی عقب ماندگی تلقی می شود

o عقب ماندگیهای ثانوی یا محیطی که عوامل محیطی در ایجاد عقب ماندگی تاثیر داشت .

۱- عقب ماندگی ذهنی خفیف :میزان هوشبهر از ۵۰-۵۵تاحدود ۷۰

۲ - عقب ماندگی ذهنی متوسط : میزان هوشبهر از ۳۵- ۴۰تا۵۰-۵۵

۳- عقب ماندگی ذهنی شدید: میزان هوشبهر از ۲۰تا ۲۵ تا ۳۵- ۴۰

۴ - عقب ماندگی ذهنی عمیق : میزان هوشبهرزیر ۲۰تا۲۵

عقب ماندگی ذهنی با شدت نامشخص

این عقب ماندگی برابر با عنوان آموزش پذیر است . حدود ۸۵ درصد افراد عقب مانده در این گروه قرار دارد . کمترین اختلال را در زمینه های حسی - حرکتی از خود نشان می دهند درسطح بالاترسنی،از کودکان عادی متمایز می گردند .

این عقب ماندگی معادل عنوان تربیت پذیر است. افراد این گروه ۱۰ درصد کل جمعیت عقب مانده های ذهنی را تشکیل مید هد

عقب ماندگی ذهنی شدید

این گروه حدود ۳تا ۴ درصد عقب مانده های ذهنی را تشکیل می دهند .

حدود ۱تا۲درصد عقب ماندگان ذهنی را تشکیل می دهند

پیشگیری و درمان عقب ماندگی ذهنی

در امر پیشگیری عقب ماندگیهای ذهنی همانطور که قبلاً نیز ذکر شد روشهای عقیم کردن،اصلاح نژاد و جلوگیری از ازدواج عقب ماندگان ذهنی چندان عملی نبوده و قابل اجرا نیست.

در این مبحث به طور کلی سه روش پیشگیری مورد مطالعه و بحث قرار می گیرد.

پیشگیری اولیه۱

در این روش سعی می شود از بروز بیماری به طور کلی جلوگیری شود به طوری که شخص به بیماری مبتلا نشود.نمونه این روش ، واکسیناسیون است.با واکسیناسیون از بروز بعضی از بیماریها جلوگیری کرده و مانع بروز بیماری می شوند(علاج واقعه قبل از وقوع).در مورد عقب مانده ها نیز این نوع پیشگیری قابل اجراست.همانطوری که برای پیشگیری بیماری باید عامل بیماریزا،طرز شیوع،انتشار و نحوه ایجاد بیماری را بدانیم.برای اجرای پیشگیری در عقب ماندگیها نیز باید نکات زیر را رعایت کنیم:

۱.Primary prevention

۱- بررسی های اپیدمیولوژیک عقب ماندگی ها

۲- بررسی های اتیولوژیک عقب ماندگی ها

۳- آموزش بهداشت همگانی جهت پیشگیری از عقب ماندگی ها

درباره بررسی های اپیدمیولوژیک و اتیولوژیک در صفحات قبل نکات لازم گفته شده و ضمناً یادآور شدیم که چگونه می توان از بروز عقب ماندگیهای مختلف جلوگیری کرد.آزمایش آمونیسنتز در هفته ۱۴ تا ۱۶ حاملگی جهت کشت و مطالعه کروموزومی،بررسی های متابولیکی و شیمیایی،آزمایشهای نمونه برداری از جفت در هفته های ۸ تا۱۰ حاملگی،سونوگرافی ،آزمایشهای تحمل برای تشخیص ناقلین ژنهای معیوب، جلوگیری از ازدواجهای درون فامیلی، و هم خونها،جلوگیری از ازدواجهای زودرس یا جلوگیری از حاملگی

در سنین خیلی بالا مثلا بعد از ۴۰ تا ۴۵ سالگی، جلوگیری از بیماریهای زمان بارداری و حوادث زایمانی و بعد از زایمان ، مشاوره ژنیتیکی در خانواده هائیکه کودک عقب مانده با اختلال ارثی دارند همه جزء پیشگیری اولیه محسوب می شوند.

پیشگیری ثانوی۱

در این روش سعی می شود با روش بیمار یابی و تشخیص زودرس و اجرا درمان صحیح و پی گیری مداوم درمانی از بروز بیماری یا شدت آن کاست.مثال رایج آن عکسبرداری منظم از ریتین افرادی است که با مسلولین تماس دارند و یا آزمایش ترشحات اعضای تناسلی زنان برای تشخیص زودرس بیماریهای رحم مخصوصاً سرطانهاست که بیماری را قبل از اینکه غیر قابل علاج شود تشخیص داده و درمان می کنند.

در مورد عقب مانده ها همان طور که ملاحظه کردید آزمایش ادرار برای تشخیص زودرس در فنیل کتونوری و گالاکتوسمی انجام می شود تا قبل از اینکه کودک به عقب ماندگی دچار شودبتوان با برنامه غذایی مخصوص از پیدایش عقب ماندگی جلوگیری کرد.آزمایش ادرار حتی قبل از ترک بیمارستان به منظور بیماریابی در خانواده های در معرض خطر لازم و ضروری است.

آزمایش ادرار و خون کودکان،آزمایشهای لازم از نظر غدد مترشحه داخلی،درمان فوری و قطعی و پیگیری ضربه های مغزی،بیماریهای عفونی و عوارض آن، بیماری صرع و همچنین عمل جراحی مغز مخصوصا برای جلوگیری از شدت هیدروسفالیها، برداشتن کانون های ضربه ای و نظایر آن، همه جزو این نوع پیشگیری محسوب می شود.

۱.Secondary prevention

پیشگیری ثالث۱

در این روش سعی می شود بیمار مبتلا را طوری درمان کنند که بتواند به زندگی عادی و روزمره خود ادامه دهد و به اصطلاح از معلول شدن،مزمن شدن بیماری و مرگ بیمار جلوگیری شود.

بازتوانی یا نوتوانی یا توانبخشی(احیاء دوباره)۳ اصلاحاتی که به این نوع درمان داده می شود زیرا با این روش درمان همانطور که از اسمش پیداست به بیمار توانایی داده می شود تا بتواند به کار و حرفه خود برگردد و از یک زندگی عادی برخوردار شود.در مورد عقب مانده ها این نوع درمان موقعی اجرا می شود که عقب ماندگی،وضع و نوع تواناییهای کودک تشخیص داده شده است و بر حسب اینکه کودک جزو کدام دسته قرار می گیرد نسبت به درمان و تعلیم و تربیت او اقدام می شود.(روانشناسی کودکان نوجوانان و استثنایی،بهروز میلانی فر،نشر قومس،۱۳۸۶).

درمان کودکان عقب مانده ذهنی با دلفين

دلفين ها به درمان کودکان عقب مانده ذهني كمك مي كنندهائو هائو Hao Hao دختر كوچولوي ۴ ساله در تاريخ ۲۳ فوريه زماني كه در حال بازي با دلفين هاي باغ وحشي در جنوب چين بود بالا و پايين مي پريد و گريه مي كرد. او اولين بيمار عقب مانده ذهني بود كه در اين باغ وحش تحت درمان قرار گرفته بود. شش ماه پس از تولد هائو هائو ، تشخيص عقب ماندگي ذهني در وي مسجل گرديد.خانواده هائو هائو ، وي را به بيمارستانهاي مختلف بردند اما هيچ درمان موثري حاصل نگرديد. اين كودك هنوز هم از مشكلات تكلم و ارتباط با ديگران، كاهش تمركز و ضريب هوشي كمتر نسبت به همسالان خود رنج مي برد.

خانواده هائو هائو به اين نكته پي برده بودند كه امواج اولترا سونيك (ماورائ صوت) كه بواسطه دلفين ها ساطع مي شود، ممكن است در درمان و بهبود اين شرايط (عقب ماندگي ذهني) مفيد واقع شود. بنابر اين آنها با باغ وحشها تماس گرفتند و پس از تلاش هاي مكرر سر انجام در يكي از باغ وحشها به مطلوب خود دست يافتند و مسئولين باغ وحش را متقاعد كردند تا نمايش دلفين هاي خود را زودتر از سال قبل آغاز كنند.

مسئولين باغ وحش، هائو هائو را به عنوان مهمان كوچولوي خود پذيرفتند و هزينه درمان وي را تحت پوشش قرار داده و وسايل راحتي وي را در باغ وحش فراهم آوردند. به گفته خانواده هائو هائو ، زمانيكه هائو هائو در كنار دلفين ها بود فعال تر و با تمركز بيشتر -بخصوص صبح ها- به نظر مي رسيد. حداقل فايده اين كار اين بود

۱..Tertiary prevention

كه اين كودك ۴ ساله از بودن در كنار اين دلفين ها لذت مي برد. به گفته مدير باغ وحش به نظر مي رسد درمان با دلفين ها منجر به افزايش آگاهي عمومي و تحقيقات علمي به سوي درمان افرادی مانند هائو هائو می گردد.

منابع:

خلاصه روانپزشکی،کاپلان وسادوک؛ترجمه،رفیعی حسن،انتشارات ارجمند،۱۳۸۶

روانشناسی کودکان نوجوانان و استثنایی،بهروز میلانی فر،نشر قومس،۱۳۸۶

مسائل عقب‌ماندگی ذهنی، اداره بهداشت، آموزش و بهزیستی ایالات متحده آمریکا، چاپخانه دولتی واشنگتن، ۱۹۶۹؛ترجمه، مهرشاد محمدی،۱۳۹۰

بیل ری، گیرهات و همکاران؛ آموزش و پرورش كودكان عقب‌مانده ذهنی، ترجمه پرویز شریفی درآمدی، تهران، سپاهان، ۱۳۸۵. چاپ اول

روانشناسی کودکان عقب مانده ذهنی دکترسیف نراقی – دکتر نادری

American.Association on mental Retardation

Dolphin helps treat mentally retarded child

www.chinaview.cn ۲۰۰۴-۰۲-۲۳ ۱۹:۴۶:۴۴

THERAPY USING DOLPHINS

PUBLISHED RESEARCH ON DOLPHIN HUMAN THERAPY

Effectiveness of Dolphin-Assisted Therapy as a Behavioral Intervention for Young Children with Disabilities

مهرشاد محمدی

+ نوشته شده در چهارشنبه چهارم خرداد ۱۳۹۰ ساعت ۲۰:۷ توسط مهرشاد محمدی | نظر بدهيد

اوتیسم

اوتیسم۱

در سال ۱۹۴۳،لئوکانر،یک گروه ۱۱ نفر از کودکانی را توصیف کرد که الگوی بسیار مشخصی از نشانه های خاصی را ازخود نشان می دادند و در عین حال از کودکان مبتلا به دیگر اختلالات کودکی متمایز بودند. کانر این شکل شدید از آسیب شناسی روانی کودک را «اوتیسم اولیه کودکی»۲ نام نهادکودکانی را که وی توصیف کرد از ابتدای زندگی به طور اشکار گوشه گیر و منزوی بودند.این کودکان همانند بچه های چند ماهه به آغوش کسی نمی رفتند از نگاه داشته شدن بیزار بودند،در آغوش والدینشان آرام وقرار نمی گرفتند و بیشتر ترجیح می دادند که تنها باشند این کودکان به افراد و همچنین محیط ، واکنش نشان نمی دادند،آنها اغلب اشیا را به شکلی یکنواخت و قالبی،دستکاری می کردند و بازی مناسبی نداشتند در بيماري هاي طيف پي دي دي ، اُتيسم بيشترين تعداد را دارا مي باشد كه تقريبا بين ۲ تا ۶ كودك از هر ۱۰۰۰ كودك به آن دچار مي شوند ( به نقل از مركز كنترل و پيشگيري بيماريها در آمريكا سال ۲۰۰۱ ) . اين بدين معنا است كه در كشوري مانند ايران با جمعيت حدود ۷۰ ميليون نفر احتمال مي رود حدود ۲۸۰ هزار بيمار اُتيستيك وجود داشته باشند و فراموش نكنيد كه اين تعداد هر روز در حال رشد مي باشد . طبق مطالعات انجام شده توسط وزارت آموزش و ساير سازمان هاي دولتي آمريكا ، اُتيسم در اين كشور با نرخ رشدي برابر با ۱۰ تا ۱۷ درصد در حال ازدياد است .بیش از چار دهه از شناساندن اوتیسم توسط کانر سپری شده است اطلاعات زیادی در باره این نشانگان به دست آمده است.اوتیسم تقریبادر ۵/۴ مورد از ۱۰۰۰۰ تولد زنده رخ می دهددر بین کودکان اوتیستیک،پسرها به نسبت ۳ یا ۴ به ۱از دختران پیشی می گیرند. در ساير كشورها نيز مانند كشور ما اين بيماري در حال رشد نگران كننده اي است كه متأسفانه حركت جدي از طرف سازمانهاي مسئول در جهت شناساندن اين بيماري به جامعه و موارد لازم انجام نشده است .

اُتيسم در سراسر دنيا ديده ميشود و فقط در پسران بيشتر از دخترها مشاهده شده است . به عبارت ديگر نژاد ، مكان زندگي ، ميزان سواد ، وضعيت مالي ، نوع اعتقاد ، شيوه زندگي ، و ... هيچكدام تأ ثيري در شانس بروز اُتيسم ندارند (روانشناسی بالینی کودک،توماس آر کراتوچویل؛ترجمه،محمدرضا نایینیان و همکاران،انتشارات رشد،۱۳۸۸)

نشانه هاي عمومي بيماري اُتيسم

از زماني كه آگاهي عمومي در باره اين اختلال شروع به افزايش كرد ( براي اولين بار دكتر لئو كانر در سال ۱۹۴۳ اين بيماري را به صورت علمي توضيح داد ) ، بيشتر افراد حتي بعضي ازمتخصصين پزشكي و آموزشي ۱.autism ۲.early infantile autism

هنوز درك درستي از نحوه تأ ثير گذاري اين اختلال بر افراد ندارند و از چگونگي برخورد و درمان اين افراد دانش كافي ندارند . به عبارت ساده تري ميتوان گفت در ميان اين بيماران مي توان افرادي را مشاهده كرد كه تماس چشمي ، رفتار خوب اجتماعي و بعضي از فاكتورهائي را كه در كودكان اُتيستيك مشاهده نمي شود ، داشته باشند ولي در عين حال در ساير فاكتورها با كودكان سالم فرق داشته باشند . به همين دليل تشخيص و تعيين روش درمان و نيز بررسي پيشرفت و مشخص كردن مراحل درمان نيازمند افراد متخصص با دانش كافي مي باشد .

از مشخصه اوتیسم محدودیت شدید و بنیادی در چندین زمینه مهم رشد می باشد:تعامل و ارتباط و همچنین رفتارمتقابل اجتماعی و توانایی بهره گیری از تخیلات. اُتيسم را مي توان يك بيماري با طيف گسترده معرفي كرد . اين بيماري ميتواند نشانه هاي فراواني داشته باشد كه توسط اين نشانه ها اُتيسم را مي توان از درجات خفيف تا شديد درجه بندي كرد . اگرچه اُتيسم رامي توان توسط يك سري از رفتارها تشخيص داد ولي افراد اُتيستيك مي توانند تركيبي از اين رفتارها را داشته باشند و الزاماً نبايد رفتارهاي اختلالي تعيين شده را به صورت يكجا از خود نشان بدهند . ممكن است دو كودك كه يك تشخيص براي آنها داده شده است ، از نظر رفتاري با هم تفاوت نشان بدهند واز نظر مهارت ها نيز با هم تفاوت داشته باشند .

هر شخص اُتيستيك مانند بقيه افراد جامعه داراي شخصيت مختص به خود است و مانند تمامي افراد خصوصيات خاصي را دارا مي باشد .بعضي از اين كودكان ممكن است كه از نظر گفتاري تأخير كمي داشته و بتوانند با كمي كمك، ارتباط كلامي مناسبي را با ديگران بر قرار كنند ولي همين كودكان ممكن است از نظر ارتباطات اجتماعي رفتار مناسبي را از خود نشان ندهند . گاهي اين كودكان براي شروع صحبت و تبادل كلامي ممكن است مشكل داشته باشند . افراد اوتيستيك معمولا در مكالمات ، يكطرفه رفتار مي كنند يعني فقط در رابطه با چيزي كه خود علاقه دارند صحبت مي كنند و از صحبتهاي طرف دوم چيزي نمي فهمند . در بعضي از اين كودكان خشونت و خود آزاري نيز مشاهده مي شود . در افراد اُتيستيك ممكن است رفتارهاي زير نيز بروز كند:

۱- اصرار بر يكنواختي و مقاومت در برابر تغييرات.

۲-در بيان نياز هاي خود دچار مشكل هستندو به جاي استفاده از كلمات از اَداها و اشاره استفاده مي كنند .

۳-تكرار كلمات ،خنده نابجا ، گريه بي مورد ، نشان دادن استرس و نگراني بي علت .

۴-ترجيح مي دهند كه تنها باشند.

۵-پرخاشگري

۶-به سختي با ديگران رابطه برقرار مي كنند .

۷-دوست ندارند كه كسي را بغل كنند و يا اينكه كسي آنها را بغل كند .

۸-تماس چشمي ندارند و يا اينكه بسيار كم است .

۹-با روشهاي معمول آموزشي نمي توانند چيزي بياموزند.

۱۰-بازي هاي غير عادي انجام مي دهند.

۱۱- اشياء در حال چرخش را دوست دارند و خود نيز سعي مي كنند اشياء را به حالت چرخش در بياورند .

۱۲-دلبستگي غير عادي به بعضي از اشياء پيدا مي كنند .

۱۳-از نظر احساس درد حساسيت بالاتر و يا پائين تري نسبت به افراد عادي دارند .

۱۴-ظاهراً از چيزي نمي ترسند .

۱۵-از نظر فعاليت هاي فيزيكي ، فعاليت زيادتر و يا كمتري نسبت به كودكان سالم دارند .

۱۶-حركات بدني آنها به صورت نرم و عادي نيست .

۱۷-اگرچه آزمايشات شنوائي بر روي آنها سالم بودن شنوائي آنها را ثابت مي كند اما در برابر نام خود و دستورات

يكي ديگر از مشخصات كودكان اُتيستيك عدم نشان دادن علاقه و عاطفه در رابطه با اطرافيان است . البته اين مورد هم مانند ساير موارد مي تواند استثناء نيز داشته باشد .

رفتار اجتماعی

کودکان اوتیستیک، در رفتار اجتماعی کمبود عمیقی از خود نشان می دهند.این کودکان عموماً در گسترش ارتباطات با افراد دیگر شکست می خوردند.کودکان اوتیستیک به ندرت با سایرین تعامل دارند.آنها اغلب عواطف خود را بیان نمی کنند از تماس جسمانی جسمانی فعالانه خود داری می ورزند و از برخورد نگاهها اجتناب دارند آنها در کودکی در آغوش می گیرند کاملا خشک باقی می مانند و خودشان را رها می کنند کودکان اوتیستیک هنگامی که بزرگتر می شوند معمولا از والدینشان انتظار توجه واسایش ندارند.در عوض ترجیح می دهند تنها باشند.

تکلم زبان

برآورد می شود که ۵۰ درصد از کودکان اوتیستیک در تکلم کارکردی نا موفق اند. هر چند بعضی از کودکان از نظر فیزیولوژیکی دارای اجزای سالم برای تکلم هستند، اما فقط اصواتی را از خود خارج می سازند. این کودکان که قادر به تکلم نیستند ممکن است برای برقراری ارتباط به اطوارهایی به سبکی بسیار محدود همچون ابزاری متوسل شوند.

علاوه بر این،در کودکانی که قادر به تکلم می شوند(۵۰ درصد)،نابهنجاریهای تکلمی خاص و مشخصه اوتیسم شایع است.کودکان اوتیستیک کلامی تمایل به پژواک گویی دارند و لغات یا عبارات بیان شده دیگران را تکرار می کنند

رفتار تشریفاتی و اصرار بر یکنواختی

این مقوله چار رفتار شایع را در خود جای می دهد.نخست اینکه کودکان اوتیستیک ممکن است از خود بازی ضعیف یا خشکی نشان دهند.یعنی، آنها ممکن است به گونه ای تکراری قطعات یا سایر لوازم منزل را ردیف کنند یا اشیایی را با جنس یا شکل خاص جمع آوری کنند.دوم اینکه، کودکان اوتیستیک غالباً وابستگیهای شدیدی به اشیای خاصی پیدا می کنند.آنها ممکن است درباره اشیایی نا معمول همانند کارتهای تجاری،جاروهای برقی و اسباب بازیهای خاص وسواس فکری داشته باشند. سوم اینکه ،کودکان اوتیستیک ممکن است ذهنشان شدیداً به مفاهیمی ، نظیر رنگها،مسیر اتوبوسها،اعداد و الگوهای هندسی مشغول باشند.چهارم اینکه،بیشتر کودکان اوتیستیک امور روزمره یکنواختی را در نظر دارند که باید دقیقاً دنبال شوند.

نابهنجاریهای در پاسخ به محیط فیزیکی

کودکان اوتیستیک به رویدادها یا محرکهای محیطی پاسخ دهی نامعمول نشان می دهند.معمولاً این کودکان از سوی والدینشان به عنوان«در لاک خود فرو رفته»یا «غرق شده در دنیای خود»توصیف می شوند.آنها ممکن است نامشان را که صدا زده می شود نشنوند یا به نظر نمی رسد که شخصی را که مستقیماً در دیدرس آنها ایستاده است ببینند.کودکان اوتیستیک همچنین آنچه را که به اصطلاح«انتخاب مفرط محرک»مشخص شده است از خود نشان می دهند.این مسئله به عنوان شکست در پاسخدهی به ارائه همزمان نشانه های چند گانه تعریف شده است

علل بروز اُتيسم

تا كنون هيچ علت مشخصي براي اُتيسم كشف نشده است ولي مشخص شده است كه عملكرد غير عادي مغز باعث ايجاد حالات اُتيسم مي شود . اسكن هاي مغزي در بعضي موارد نشان داده است كه مغز كودكان اُتيسيك از نظر اندازه و ساختار با مغز كودكان سالم متفاوت است . در حال حاضر تحقيقات فراواني در رابطه با احتمال دخالت عوامل ژنتيكي و عوارض داروئي در بروز اُتيسم در حال انجام است .در بعضي از خانواده ها مشاهده شده است كه اُتيسم مانند بيماريهاي ژنتيكي از نسلي به نسل ديگر منتقل مي شود كه اين خود مي تواند تئوري ژنتيكي بودن اُتيسم را در بعضي موارد ثابت كند .ولي در بسياري از موارد هم مشاهده شده است كه سابقه اُتيسم درخانواده و يا اقوام وجود نداشته است .همچنين در بعضي از كودكان مشخص شده است كه در بدو تولد نشانه هائي از اُتيسم را دارا مي باشند ولي اين مورد هم عموميّت ندارد . هنوز محققين نتوانسته اند علت خاصي را به تنهائي براي ايجاد بيماري اُتيسم كشف كنند و ميتوان يك سري علل را در بروز آن مؤثر دانست .محققين ديگري نيز معتقدند كه تحت شرايط خاصي تعدادي از ژنهاي ناپايدار باعث اختلال در عملكرد مغز و در نهايت بروز اُتيسم مي شوند .تعداد ديگري از محققين نيز بر روي احتمال بروز اُتيسم در دوران بارداري تحقيق مي كنند . آنها معتقدند كه يك عامل ويروسي ناشناخته ، اختلال متابوليسمي ، و يا آلودگي به مواد شيميائي محيطي در دوران بارداري مي تواند عامل ايجاد اين بيماري باشد. احتمال بروز اُتيسم در كودكاني كه بيماري هائي مانند سندرم ژن ايكس حساس ، توبروس سلروسيس ، سندرم روبلا ، و فنيل كتنورياي درمان نشده داشته باشند بيشتر است .بعضي از مواد خطرناك مانند جيوه نيز كه در دوران بارداري وارد بدن مادر شوند مي توانند احتمال بروز اُتيسم را افزايش دهند .

در سالهاي اخير سئوالي در مورد رابطه واكسيناسيون و بروز اُتيسم مطرح شده است كه همچنان مورد بحث است . در سال ۲۰۰۱ در آمريكا تحقيقاتي در اين مورد انجام شد كه در آن رابطه واكسن “ ام ام ار “ و اُتيسم بررسي شد. در اين تحقيقات معلوم شد كه در برخي از كودكان اين واكسن باعث بروز بيماري اُتيسم شده است .با اين حال محققين ديگر اين بررسي ها را كافي ندانسته و خواهان تحقيقات بيشتر هستند .

What is autism?(۲۰۰۳).link.autism Europe.www.autismforum.se)ترجمه؛مهرشاد محمدی،۱۳۹۰)

به هر حال علت اُتيسم هر چه كه باشد ، بايد بدانيم كه اين كودكان يا با اُتيسم بدنيا مي آيند و يا اينكه آمادگي ابتلاء به آن را دارند.اين بيماري برخلاف آنچه كه تصور مي شد به خاطر بدي تربيت و يا عدم توانائي والدين در بزرگ كردن كودك نمي باشد . اُتيسم يك بيماري رواني نيست.

تشخيص اُتيسم

براي تشخيص اين بيماري هيچ تست پزشكي وجود ندارد.براي تشخيص اُتيسم در يك كودك بايد رفتار ، ارتباط و سطح رشد ذهني كودك به دقت بررسي شود . از آنجائي كه بعضي از علائم اين بيماري با بعضي از بيماري هاي ديگر مشترك است ممكن است متخصصين آزمايشها و تست هاي پزشكي متفاوتي را براي كودك تجويز كنند تا از وجود يا عدم وجود مشكلات ديگر در كودك مطمئن شوند.با يك بررسي كوتاه در يك جلسه ممكن نيست كه بتوان به طور قطع وجود اُتيسم را در كودكي ثابت كرد. مشاهدات والدين و بررسي كامل مراحل رشد كودك از لازمات تشخيص اُتيسم در يك كودك مي باشد . در نگاه اول ممكن است كودك اُتيستيك به نظر عقب مانده ذهني ، داراي اختلال رفتاري ، داراي مشكل شنوائي و يا داراي رفتارهاي عجيب به نظر برسد .البته ممكن است تمام اين علائم در يك كودك اُتيستيك وجود داشته باشند كه اين امر خود باعث مشكلتر شدن تشخيص مي شوند .به هر حال در ابتداي امر بايستي معاينه دقيق و كاملي از كودك به عمل آيد زيرا به اين ترتيب مي توان يك برنامه مناسب و دقيق براي كمك به كودك اُتيستيك و درمان او تهيه كرد .

تشخيص زودهنگام

تحقيقات نشان داده است كه تشخيص زودهنگام اُتيسم در درمان و بهبود وضعيّت كودكان مبتلا بسيار مؤثر است. هر چقدر زودتر بتوان اُتيسم را در يك كودك تشخيص داد ، زودتر هم مي شود از برنامه هاي درماني براي كمك به اين كودكان بهره برد .

روشهاي تشخيص

علائم و نشانه هاي اُتيسم ممكن است در زمان نوزادي بروز كنند و شايد هم اين اتفاق نيافتد ولي نشانه هاي اين بيماري حتماً بين ۲۴ ماهگي الي ۶ سالگي خود را نشان خواهند داد . انجمن ملي پرورش و سلامت كودكان در آمريكا اين پنج سئوال اوليه را براي يك معاينه از كودك اُتيستيك تهيه كرده است :

۱-آيا كودك شما تا قبل از ۱۲ ماهگي صدا سازي و نجوا داشته است ؟

۲-تا قبل از ۱۲ ماهگي آيا كودك شما از اشاره ، اَداها و يا گرفتن دست ديگران و همينطور باي باي كردن استفاده

كرده است ؟

۳-آيا كودك شما تا قبل از ۱۶ ماهگي از كلمات تنها استفاده كرده است ؟

۴-آيا كودك تا قبل از ۲۴ ماهگي از تركيب دو كلمه استفاده كرده است ؟

۵-آيا كودك هيچ كدام از مهارتهاي كلامي و اجتماعي خود را از دست داده است ؟

در صورت جواب منفي به چهار سئوال اول و جواب مثبت به سئوال آخر احتمال وجود اُتيسم در كودك داده مي شود .

تشخیص DSM-IV-TR

ملاکهای تشخیصی ۰۰/۲۹۹ اختلال اتستیک

الف: مجموعه ای از شش یا بیش از شش مورد ۱ و ۲ و ۳ با حداقل دو مورد از ۱ و هر یک از موارد ۲ و ۳:

۱. اختلال کیفی در تعامل اجتماعی که با حداقل دو مورد از موارد زیر نمایان می شود:

۱-۱: اختلال جدی در رفتارهای غیر کلامی چند گانه مانند نگاه رودر رو، بیان چهره ای،اطوار و حرکات بیانگر بدنی برای تنظیم تعامل اجتماعی.

۲-۱: ناتوانی در ایجاد روابط با همسالان متناسب با رشد.

۳-۱: فقدان تلاش خود انگیخته برای سهیم شدن در خوشیها،علایق یا پیشرفتهای دیگران

۴-۱: فقدان تقابل هیجانی و اجتماعی.

۲. اختلال های کیفی در ارتباطات که با حداقل یکی از مواد زیر نمایان می شوند:

۱-۲: تاخیر یا فقدان کامل رشد زبان محاوره ای که با تلاش برای جبران از طریق شیوه های جایگزین ارتباطی(مانند حرکات بیانگر لال بازی) همراه نیست.

۲-۲: در افرادی که گفتار مناسب دارند،اختلال قابل ملاحظه ای در توانایی شروع مکالمه با دیگران و حفظ تداوم آن.

۳-۲: کاربرد کلیشه ای و تکراری زبان و زبان مخصوص به خود.

۴-۲: فقدان بازیهای متنوع وانمودی خود انگیخته و بازی اجتماعی تقلیدی متناسب با رشد.

۳. الگوهای رفتاری ،علایق و فعالیتهای کلیشه ای، تکراری و محدود که با حداقل یکی از موارد زیر نمایان می شوند:

۱-۳: اشتغال فکر گسترده با یک یا بیش از یک الگوی علاقه کلیشه ای و محدود که از لحاظ شدت یا تمرکز نابهنجار است.

۲-۳: پیروی به ظاهر انعطاف ناپذیر از تشریفات یا کارهای عادی غیر مفید یا تشریفات خاص.

۳-۳: اطوار حرکتی کلیشه ای و تکراری(مانند حرکت دادن انگشتان یا تاب دادن و پیچاندن آنها یا حرکات پیچیده کل بدن).

۴-۳: اشتغال فکری مداوم به بخشهایی از اشیاء.

ب: تاخیر یا کارکرد نابهنجار در حداقل یکی از زمینه های زیر، با شروع قبل از سن سه سالگی: ۱- تعاملهای اجتماعی، ۲- زبان یا گفتاری که در ارتباطات اجتماعی به کار می رود، یا ۳- بازیهای نمادی یا تخیلی.

ج: این اختلال با اختلال رت یا اختلال از هم پاشیدگی کودکی بهتر توجیه نمی شود. (DSM-IV-TRانجمن روانپزشکی امریکا،ترجمه،محمدرضا نیکخو،انتشارات سخن،۱۳۸۶)

درمان

براي والدين دانستن اين مطلب كه كودك آنها اُتيسم مي باشد تجربه تلخ و دردناكي است . براي بسياري از خانواده ها ممكن است اين تشخيص بسيار تكان دهنده و غيره منتظره باشد ، بعضي از والدين هم ممكن است ماه ها و يا سالها به دنبال اين باشند كه با انجام آزمايشات دقيق تر عدم وجود اُتيسم را در كودك خود ثابت كنند .به هر حال والدين كودكاني كه به تازگي متوجه اين حقيقت شده باشند سئوالهاي بدون جواب بسياري در پيش روي خود مي بينند . در دهه هاي گذشته معمولا اين كودكان را در مراكز نگهداري كودكان معلول ذهني قرار مي دادند . متخصصين اطلاعات كمي در مورد اين بيماري و راه هاي در مان آن داشتند و همچنين خدمات اجتماعي كمي براي اين بيماران وجود داشت . امروزه اگر چه هنوز محققين و متخصصين در حال تحقيق بر روي علل و درمان اين بيماري مي باشند ولي نسبت به سالهاي گذشته پيشرفت چشمگيري را مشاهده مي كنيم . به اين ترتيب آينده روشنتري را مي توانيم براي اين كودكان انتظار داشته باشيم . هم اكنون در بسياري از كشورها خدمات اجتماعي مناسبي براي اين افراد و والدين آنها تدارك ديده شده است و روشها ، داروها و مراكز قابل توجهي براي كمك به بيماران اُتيستيك فراهم شده است .

در حالي كه هنوز درمان مشخصي براي اُتيسم پيدا نشده است ولي روشهاي درماني مناسبي وجود دارند كه با آنها مي توان به اين كودكان كمك كرد تا از توانائي هاي بيشتري بهره مند شده و حتي نمونه هائي نيز از بهبود كامل ديده شده است . اين روشهاي درماني علاوه بر اينكه كمك مي كنند تا رفتارهاي اختلالي كودك كم شوند ، همچنين كار هاي استقلالي را نيز به كودك مي آموزند تا كودك بتواند به طور مستقل نيازهاي خود را برآورده وبه تدريج به يك زندگي عادي برسد . از آنجائي كه رفتارها و اختلالات در كودكان اُتيستيك بسيار متفاوت و متغير است ، تا كنون چندين برنامه درماني براي آنها مد نظر قرار گرفته است كه هر كدام موفقيتهائي نيز به دنبال داشته اند . در درمان كودكان اُتيستيك بايد حتما اين مورد در نظر گرفته شود كه روش درمان براي هر كودك بايد متناسب با توانائي ها و شدت اختلالات او برنامه ريزي شود .

روشهاي درماني و تربيتي

مطمئناً در مسير افزايش اطلاعات خود در مورد اُتيسم با روشهاي درماني زيادي روبرو خواهيد شد مانند آموزش از طريق شنوائي ، آموزش جزء به جزء ، ويتامين درماني ، درمان با رژيم غذائي بدون غلات ، برقراري ارتباط آسان ، موسيقي درماني ، بازي درماني ، كار درماني ، وبهبود مجموعه حواس .به طور كلّي مي توان تمامي اين روشها را به دو دسته تقسيم كرد : درماني و تربيتي .روشهاي درماني شامل : تصحيح رفتاري و روش بهبود ارتباط ،روشهاي رژيمي و داروئي ،و روشهاي تركيبي مي باشند . كارآئي بعضي از روشهاي درماني توسط تحقيقات و آمار ثابت شده است و بعضي نيز نتايج چشمگيري نداشته اند . ولي به خاطر داشته باشيد كه همه كودكان اُتيستيك مانند هم نيستند و ممكن است كه روشي كه براي يك كودك مؤثر بوده براي كودك ديگر تأ ثير چنداني نداشته باشد .

روشهاي درماني

تمامي متخصصين در امر اُتيسم معتقدند كه تشخيص زودهنگام و شروع درمان در سنين كم بهترين نتايج را دربر خواهند داشت . اگر كودك هر چه زودتر در برنامه درماني قرار گيرد ، زودتر هم به سطح رفتارهاي عادي خواهد رسيد . همچنين افراد متخصصي كه بر روي كودكان اُتيستيك سالها كار كرده اند معتقدند هر چه برنامه درماني منظم تر و داراي ساختار دقيقتري باشد مي توان نتايج بهتري را بدست آورد . با توجه به مشكلات و اختلالات خاصي كه در بيماران اُتيستيك مشاهده مي شود يك برنامه درماني مناسب بايد اين نيازها را برآورده كند : رشد و بهبود رفتارهاي اجتماعي كودك ، توانائي برقراري ارتباط ، تصحيح رفتاري ، و بهبودي مشكلات مجموعه حواس پنجگانه . گاهي يك برنامه از متعلقات زيادي براي كمك به فرد اُتيستيك برخوردار است .براي مثال برنامه درماني يك كودك مي تواند شامل گفتار درماني ، رشد و بهبود رفتارهاي اجتماعي و دارو درماني باشد و برنامه درماني كودك ديگر از رشد و بهبود رفتارهاي اجتماعي ، بهبود مجموعه حواس پنجگانه و تغييرات رژيم غذائي تشكيل شده باشد .

انجمن اُتيسم آمريكا و چند معيار را ارائه داده است كه مي توان با استفاده از آنها مؤثر بودن يك برنامه درماني را تشخيص داد :

۱. آيا برنامه درماني به كودك صدمه اي خواهد زد ؟

۲. در صورت شكست برنامه درماني چه تأثيراتي منفي بر كودك و خانواده وارد خواهد شد ؟

۳. آيا اين برنامه درماني از نظر علمي بررسي و تأييد شده است ؟

۴. آيا روشهاي ارزيابي مشخصي در اين برنامه گنجانيده شده است ؟

۵. اين برنامه در مورد ساير كودكان چه مقدار موفقيّت داشته است ؟

۶. چه تعدا از كودكاني كه با اين برنامه تحت درمان قرار گرفته اند توانسته اند به مدارس عادي بروند و چه تعداد نتوانسته اند؟

۷. آيا درمانگران تعيين شده تجربه و علم كافي براي كار با كودكان اُتيستيك را دارند ؟

۸. فعاليت ها و تمرينات چگونه برنامه ريزي شده اند ؟

۹. كودك در اين برنامه چه مقدار مورد توجه قرار گرفته است ؟

۱۰. پيشرفت كودك به چه نحوي اندازه گيري خواهد شد ؟

۱۱. آيا رفتار و پيشرفت كودك به دقت مورد بررسي و ثبت قرار خواهد گرفت ؟

۱۲. آيا كودك به درستي مورد تشويق و تحريك قرار خواهد گرفت؟

۱۳. آيا محيط اختصاص يافته براي محل تمرينات به درستي از چيزهائي كه ذهن كودك را پريشان مي كند خالي شده است ؟

۱۴. آيا برنامه درماني به نحوي است كه امكان ادامه آن در خانه باشد ؟

۱۵. هزينه برنامه ، زمان آن ومحل آن در حدّ و توان والدين مي باشد؟

(American autisem association۲۰۰۰ترجمه؛مهرشاد محمدی،۱۳۹۰؛)

روشهاي رفتار درماني و بهبود ارتباط

رفتارهاي كودكان اُتيستيك اغلب براي والدين و درمانگران مشكل آفرين و ناراحت كننده است . اين رفتارها ممكن است نامناسب‌، تكراري ، تهاجمي و خطرناك باشد و همينطور ممكن است شامل تكان دادن مكرّر دستها ، حركت مداوم انگشتان ، تكان دادن بدن به جلو و عقب‌ ، گذاشتن اشياء در دهان ، و يا كوبيدن سر به اشياء ديگر باشد .كودكان اُتيستيك همچنين ممكن است به رفتارهاي خودآزاري مانند آسيب زدن به چشمان ، و يا گاز گرفتن دستان خود عادت داشته باشند .اين كودكان همچنين ممكن است نسبت به درد و سوختگي عكس العملي نشان ندهند .گاهي كودكاني نيز مشاهده شده اند كه بدون دليل به ديگران حمله كرده اند .دلايل بروز اين رفتارها در كودكان اُتيستيك هنوز به طور دقيق يافت نشده است و بسيار پيچيده مي باشد ولي برخي از متخصصين معتقدند كه اختلالات در حواس پنجگانه كودك مي تواند باعث بروز اين رفتارها شوند و كودك با اين رفتارها مي خواهد اين حواس را ارضاء كند .

مهارتهاي ارتباطي نيز ( هم كلامي و هم نوشتاري ) مشكل مهمي در كودكان اُتيستيك مي باشد . آنها نمي دانند كه ارتباط چگونه برقرار شده و چه اهميتي دارد همچنين اين كودكان اغلب در شروع ارتباط و برقراري ارتباط دو طرفه مشكل دارند . بسياري نيز مشكلات گفتاري دارند و ممكن است هيچگاه در طول زندگي خود صحبت نكنند و يا اينكه دير شروع به صحبت كردن بكنند .بعضي از اين كودكان هم ممكن است از مهارت كلامي به نحو نادرست استفاده بكنند مثلاً هر كلمه و يا جمله اي كه به آنها گفته مي شود را تكرار مي كنند ( تكرار طوطي وار ) و يا اينكه فقط از كلمات تك براي ارتباط استفاده مي كنند . البته بايد يادآور شد كه مشكلات ارتباطي مي توانند باعث بروز ناهنجاريهاي رفتاري شوند مثلاً كودكي كه قادر نيست نياز خود را بيان كند ممكن است شروع به فرياد كشيدن و يا خودآزاري كند .روشهاي فراواني براي بهبود مشكلات اجتماعي،كلامي،حواس ، و رفتارهاي اختلالي تهيه شده است .برخي از اين روشها عبارتند از : اِي بي ِاي ، آموزش جزء به جزء ، فِلور تايم ، داستانهاي اجتماعي ، و بهبود مجموعه حواس پنجگانه .

روش اِي بي اِي یا تحلیل کاربردی رفتار Applied Behavior Analysis

بسياري از روشهاي درماني كودكان اُتيستيك بر پايه اصول اين روش تهيه شده اند. اصل مهم اين روش اين است كه رفتارهائي كه مورد تشويق قرار بگيرند احتمال تكرار و افزايش خواهند داشت و رفتارهائي كه مورد توجه قرار نگيرند احتمال حذف شدن آنها وجود دارد .اگر چه اِي بي اِي يك تئوري مي باشد ولي بسياري از مردم از اين اصطلاح براي روشهائي كه با اين اصل كار مي كنند استفاده مي كنند . دو روش مهمي كه بر پايه اين اصل وجود دارند روش آموزش جزء به جزء و لوواس مي باشند .

در روش آموزش جزء به جزء و روش لوواس هر تمريني كه به كودك داده مي شود شامل يك دستور به كودك ، يك عمل از طرف كودك و يك عكس العمل از طرف درمانگر مي باشد .اين روش علاوه بر تصحيح رفتارهاي كودك شامل آموزش مهارتهاي جديد نيز از قبيل مهارتهاي اوليه مانند خوابيدن و لباس پوشيدن تا مهارتهاي پيشرفته مانند برخوردهاي صحيح اجتماعي مي باشد . اين روش ، روشي بسيار دقيق و كامل است .در اين روش معمولاً كودك بين ۳۰ تا ۴۰ ساعت در هفته به صورت انفرادي با درمانگر دوره ديده كار مي كند . هر كار و مهارت جديد به اجزاء كوچكتري تقسيم مي شود . هرگاه كار خواسته شده ازكودك به درستي انجام شود ، كودك مورد تشويق قرار مي گيرد تا در كودك انگيزه تكرار آن و فرمانبري بيشتر شود . اين روش با مخالفت هائي نيز روبرو شده است . برخي از متخصصين معتقدند كه اين روش به احساسات كودك لطمه مي زند و مدت زمان آموزش آن در طول هفته تأثيرات ناخوشايندي بر خانواده ميگذارد. به هر حال آمار و ارقام و تجربه نشان داده است كه تكنيكهاي اِي بي اِي نتايج مثبت و با ثباتي بر روي كودكان اُتيستيك داشته است .

درمان و آموزش كودكان اُتيستيك و ناتواني هاي ارتباطي مرتبط با اين بيماري TEACCH

اين روش اولين روشي بود كه در آمريكا براي كودكان اُتيستيك به كار گرفته شد . نام اين روش مخفف عبارت ” درمان و آموزش كودكان اُتيستيك و ناتواني هاي ارتباطي مرتبط با اين بيماري “ مي باشد .در اين روش اعتقاد بر اين است كه محيط زندگي كودك بايد با او تطبيق داده شود نه اينكه كودك با محيط تطبيق داده شود .در اين روش از تكنيك خاصي استفاده نمي شود بلكه برنامه درماني بر اساس سطح عملكرد كودك پايه ريزي مي شود .توانائي هاي كودك بر اساس معيارهاي آموزشهاي رواني بررسي مي شود و تكنيكهاي درماني در جهت بهبود ارتباط ، مهارتهاي اجتماعي و انطباقي طراحي مي شوند .در اين روش به جاي اينكه به كودك يك مهارت و توانائي خاص آموزش داده شود ، سعي بر اين است كه به كودك مهارتهائي آموزش داده شود تا بتواندمحيط اطراف خود و رفتارهاي اطرافيان خود را بهتر درك كند .به عنوان مثال ، برخي از كودكان اُتيستيك هنگام احساس درد شروع به فرياد زدن مي كنند ، در اين روش سعي برآن است كه به كودك آموزش داده شود تا هنگام احساس درد چگونه با برقراري ارتباط آن را به اطرافيان خود بفهماند . اين روش نيز مخالفاني دارد و اين مخالفان معتقدند كه اين روش خيلي خشك و پر شاخ و برگ است . همچنين ممكن است كودك اُتيستيك دريابد كه در برابر عمل خواسته شده چه انتظاري از او مي رود و فرا بگيرد كه بدون فكر ، خلاقيّت و دقت جواب خواسته شده را اجرا كند .

روش ارتباط با تبادل تصوير

Picture Exchange Communication Systems – PECS

. يكي از مهم ترين اختلالات در كودكان اُتيستيك عدم توانائي در ارتباط مي باشد. برخي از كودكان اُتيستيك ممكن است صحبت كردن را بياموزند و برخي نيز ممكن است هيچگاه قادر به اين كار نشوند .اين روش ، روش مناسبي براي شروع گفتار و برقراري ارتباط در كودكاني است كه قادر به صحبت كردن نمي باشند .در اين روش بر پايه اصول اِي بي اِي ، به كودك آموزش داده مي شود كه چگونه مي تواند نياز هاي خود را از طريق دادن تصاوير برآورده كند.از امتيازات مهم اين روش اين است كه ارتباط كودك ساده ،قابل فهم ، با تفكر و عمد مي باشد . كودك تصويري را به شما مي دهد و شما بلافاصله مي توانيد منظور او را دريابيد . با اين روش كودك مي تواند با هر كسي ارتباط برقرار كند و تنها كاري كه بايد انجام شود گرفتن و دادن تصاوير است .

زمان نشاندنe Floor Tim

اين روش توسط يك روانشناس كودك به نام ” استانلي گرين اسپن “ ارائه شده است .اين روش بسيار شبيه بازي درماني است . در اين روش سعي بر اين است كه ارتباط كودك با يك فرد ديگر از طريق برنامه هاي دقيق بازي بيشتر و مؤثرتر شود. اين روش شامل شش مرحله مي باشد كه كودك در مراحل طي آنها تقليد و چگونه ياد گرفتن را از يك بزرگتر فرا مي گيرد و به عبارتي كودك بايد نرده بام شش پله اي را طي كند .ممكن است كودكان در اين روش با مشكلاتي نيز روبرو شوند مثلا به علت اختلالات حسّي در درك بعضي از تمرينات خواسته شده مشكل پيدا كنند و يا اينكه قادر به انجام برخي از تمرينات بدني موجود در برنامه نشوند .در اين برنامه والدين و درمانگران سعي مي كنند تا پيشرفت كودك را از طريق مسيرهائي كه كودك دوست دارد و با جهت دادن به اين مسيرها ، فراهم كنند تا كودك بتواند شش مرحله پيشرفت موجود در اين روش درماني را طي كند.اين روش به طور مجزا كودك را در بدست آوردن مهارتهاي گفتاري و بدني كمك نمي كند بلكه از نظر احساسي و رواني به كودك كمك مي كند تا كودك بتواند درك بيشتري پيدا كرده و از طريق آگاهي و تجربه مهارتهاي ديگر را نيز بدست آورد .معمولاً از اين روش در كنار روشهاي دقيق تر ديگر مانند اِي بي اِي در ساعات فراغت كودك استفاده مي شود .

داستانهاي اجتماعي Social Stories

اين داستانها براي آموزش مهارتهاي اجتماعي به كودكان اُتيستيك آماده شده اند . از طريق اين داستانها به كودك آموزش داده مي شود كه چگونه احساسات ، منظور ، و برنامه هاي ديگران را درك كنند .در اين روش يك داستان براساس يك موقعيّت و شرايط خاص با اطلاعات فراوان تهيه شده است كه به كودك از طريق گوش كردن به آن كمك ميشود تا بفهمد چه جواب يا عكس العمل مناسب را بايد از خود نشان دهد . اين داستانها معمولاً از سه جزء اصلي تشكيل مي شوند : ۱- اطلاعاتي در مورد افراد داستان ، مكان و اجزاء آن ۲- احساسات و افكار افراد داستان ۳- جوابها و عكس العملهاي مناسبي كه بايد وجود داشته باشند . اين داستانها بايد بر اساس نياز كودك براي او خوانده شوند و حتماً بايد از قول اول شخص مفرد و در زمان حاضر باشند . اين داستانها در صورت همراهي با تصاوير و موسيقي مي توانند تأثير بيشتري داشته باشند . بايستي داستانهاي فراهم شده به گونه اي باشند كه نقاط ضعف كودك را تصحيح كنند . مثلاً كودكي كه از شرائط بخصوصي ترس دارد و يا اينكه در او ايجاد استرس مي كند بهتر است داستانهاي مناسبي در مورد اين شرايط براي او گفته شود.

درك مجموعه حواسSensory Integration

كودكان اُتيستيك اغلب از نظر حس هاي بدن خود داراي مشكلاتي مي باشند . ممكن است اين كودكان داراي آستانه تحريك بالا و يا پائين باشند و يا اينكه مغز آنها قادر نيست از اطلاعات بدست آمده توسط حواس پنجگانه آنها درك درستي از شرايط موجود بدست آورد . در اين روش درماني كه مي تواند توسط بازي درمان ، كاردرمان و يا گفتار درمان انجام شود به كودك كمك مي شود تا بهتر از اطلاعات حسي بهره ببرد .مثلاً اگر كودك با حس لامسه خود مشكل دارد از كودك خواسته مي شود تا اشياء متفاوت با جنسهاي متفاوت را لمس كرده و با آنها كار كند . موسيقي درماني نيز جزئي از اين روش است كه توسط فركانسهاي متفاوت حساسيّت كودك را در برابر برخي اصوات كم و يا زياد مي كند . دكتر ” تِمپِل گراندين “ كه خود يك بيمار اُتيسم بوده است دستگاهي را طراحي كرده است كه با فشارهاي متفاوت بر دست ، حس لامسه را بهبود مي بخشد .قبل از اجراي اين روش درماني ، درمانگر حتماً بايد كودك را به دقت زير نظر گرفته و آشنائي كامل و دقيقي در رابطه با خصوصيات حسي كودك پيدا كند .

درمانهاي رژيمي و داروئي

از آنجائي كه اُتيسم يك طيف از بيماريهاي مشابه است نمي توان گفت كه يك درمان خاص براي همه اين طيف مي تواند مؤثر باشد . ولي به هر حال متخصصين و خانواده ها به اين نتيجه رسيده اند كه با استفاده از چند روش درماني و يا تركيبي از آنها مي توان به كودكان اُتيستيك كمك كرد تا رفتارهاي اختلالي آنها بهتر شده و عملكرد كلّي آنها پيشرفت كند . اين تركيب درماني مي تواند تركيبي از روشهاي روانشناسي و داروئي باشد . تاكنون داروئي يافت نشده است كه از بروز اُتيسم جلوگيري كند و يا اينكه آنرا درمان كند ولي متخصصين و خانواده ها به تجربه دريافته اند كه بعضي از داروهاي استفاده شده در بيماري هاي ديگر ، در بهبود بعضي از اختلالات اُتيسم مؤثر مي باشند . همچنين مشاهده شده است كه تغييرات رژيم غذائي و افزودن برخي ويتامين ها و موادمعدني مي تواند در بهبود برخي از اختلالات اُتيسم مؤثر باشد .در طي ده سال گذشته تحقيقات زيادي در اين مورد انجام شده كه نتايج برخي از آنها حاكي از اين است كه افزودن برخي ويتامين ها مانند ب۶ و ب۱۲ و همچنين حذف برخي مواد مانند گلوتن و كازئين از رژيم غذائي كودك مي تواند در بهبود عملكرد سيستم گوارشي ، آلرژي ها و رفتارهاي كودك تأثير مثبت داشته باشد . البته تمامي تحقيقات و بررسي ها اين مطلب را به صورت علمي و قطعي ثابت نمي كنند . تعدادي از داروهاي بيماريهاي ديگر وجود دارند كه در مورد بعضي از كودكان اُتيستيك اثرات مثبت نشان داده اند.اين داروها معمولاً در درمان بيش فعّالي ، اختلالات توجه ، و نگراني در كودكان اُتيستيك مؤثر بوده اند . در اصل مي توان گفت هدف از استفاده دارو در كودكان اُتيستيك ، كاهش رفتارهاي اختلالي در جهت استفاده بهتر و بيشتر كودك از جلسات درماني مي باشد . شايد بتوان گفت يكي از بيشترين ويتامين هاي استفاده شده براي كودكان اُتيستيك ، ويتامين ب مي باشد .اين ويتامين در ساختن آنزيمهائي كه مغز براي فعّاليت خود به آنها احتياج دارد مؤثر است .در ۱۸ تحقيقي كه در مورد اين ويتامين انجام شده است نشان داده شده است كه حدود نيمي از كودكاني كه اين ويتامين در رژيم غذائي آنها بيشتر شده بود ، تأثيرات مثبتي در آنها به وجود آمده بود كه اين تأثيرات شامل بهبود رفتار ، بهبود تماس چشمي ، توجه بيشتر ، و افزايش توانائي يادگيري در اين كودكان بود. در بعضي از كودكان ، روغن جگر ماهي كه حاوي مقادير فراواني ويتامبن هاي آ و د مي باشد تأثيرات خوبي در افزايش تماس چشمي و بهبود رفتاري داشته است . ويتامين س نيز در عملكرد بهتر مغز تأثير دارد و استفاده آن در برخي از كودكان اثرات مثبت داشته است . برخي از كودكان اُتيستيك در مورد بعضي از موادغذائي حساسيت هائي از خود نشان مي دهند و حتي ممكن است در مورد آن آلرژي نيز پيدا كنند . ممكن است اين حساسيت ها و آلرژي به صورت رفتارهاي اختلالي در كودك بروز كنند .گزارشهاي فراواني از والدين و متخصصين وجود دارند كه حاكي از آن است كه حذف اين مواد غذائي از رژيم غذائي كودك باعث پيشرفت چشمگير و بهبود رفتاري شده است . در برخي از كودكان اُتيستيك مشاهده شده است كه پروتئين هائي نظير گلوتن و كازئين به خوبي شكسته نمي شوند و باعث بروز مشكلاتي در كودك مي شوند .حذف اين پروتئينها در اين كودكان مي تواند به رفع اختلالت گوارشي در آنها كمك كند و در نتيجه رفتارهاي اختلالي ناشي از آن نيز رفع مي گردند . گلوتن در غلات و كازئين در لبنيات وجود دارند . بايد توجه داشت كه در صورت وجود اين مشكل در كودك شما ، نبايد غلات و لبنيات به يكباره از رژيم غذائي كودك حذف شوند زيرا ممكن است اين قطع ناگهاني خود باعث بروز مشكلات ديگري شود .

روشهاي درماني مكمل

با وجود اينكه تشخيص زودهنگام و درمان زودهنگام اُتيسم بهترين روش در كمك به اين كودكان و درمان آنهاست ، برخي از والدين و محققين معتقدند كه روشهاي درماني مكمل ديگري نيز وجود دارند كه مي توانند ارتباط كودك با دنياي اطراف و سايرين را بهبود بخشيده و رفتارهاي آنها را بهتر كنند . از انواع اين درمانها مي توان به موسيقي درماني ، هنر ، و حيوان درماني اشاره كرد كه مي توانند به صورت فردي با كودك كار شده و يا در مراكز مخصوص به صورت جمعي كار شوند . در تمامي اين روشها افزايش قدرت ارتباط ، بهبود روابط اجتماعي و افزايش اعتماد به نفس مشترك مي باشد . همچنين اين روشها كمك ميكنند تا كودك بتواند رابطه بي خطر و مفيدي را با درمانگر خود و سايرين برقرار كرده و با آنها مأنوس شود . موسيقي و هنر بخصوص مي توانند در رفع مشكلات حواس پنجگانه كودك مفيد باشند زيرا توسط آنها قدرت درك ، شنوائي و ديداري كودك تقويت مي شوند . حيوان درماني معمولا شامل اسب سواري و شنا با دولفين ها مي باشد . در اين درمانها كودك توانائي هماهنگي عضلات و اندامها را مي تواند بدست آورد همچنين احساس دوست داشتن و اعتماد به نفس نيز از فوائد اين نوع درمان است .

زندگي با اُتيسم

بزرگ كردن يك كودك اُتيستيك همراه با مشكلات فراواني است و خانواده هاي اين كودكان اغلب درگير استرس هاي فراواني هستند .مقدار شناخت از اُتيسم و آمادگي اين خانواده ها براي مقابله با آن مي تواند كمك بزرگي براي تمامي افراد خانواده ( والدين ، برادران و خواهران ، پدر بزرگ و مادر بزرگ و ... ) باشد . خصوصيات منحصر به فرد هر كودك اُتيستيك باعث شده است كه هر خانواده تجربيات مخصوص به خود را داشته باشد و ممكن است تجربيات خانواده هاي ديگر مفيد واقع نشوند . ما در اينجا مي خواهيم به مطالبي اشاره كنيم كه ممكن است به عنوان ايده هاي اوليه براي خانواده هاي كودكان اُتيستيك در رابطه با آمادگي و مبارزه با اين مشكل، مفيد باشند .

استرس در خانواده

استرس چيزي است كه والدين همگي آنرا تجربه كرده اند . در طول روز استرس هاي فيزيكي را تجربه مي كنيم كه مي توانند در اثر آماده كردن غذا ،حمام بردن بچه ها ، تكاليف خانه آنها و ... باشند . گاهي اوقات اين استرسهاي فيزيكي به وجود آمده ميان والدين و كودكان مي تواند باعث انجام نادرست كارها شود كه خود مي تواند علّت به وجود آمدن استرس هاي رواني گردد.اين نكاتي را كه ذكر كرديم براي تمامي خانواده ها صادق است و خانواده هاي كودكان اُتيستيك بعلاوه اين مشكلات ، استرسهاي خاص ديگري را نيز بايد تحمل كنند .

تحقيقات نشان داده است كه خانواده هاي كودكان اُتيستيك بيشتر از خانواده هاي كودكان عقب مانده ذهني و سندرم داون استرس داشته و با آن درگير هستند . علّت اين امر ميتواند شخصيت هاي خاص كودكان اُتيستيك باشد كودك اُتيستيك ممكن است حتي قادر نباشد كه نيازهاي اوليه زندگي خود را بيان كند . بيشتر اوقات والدين كودك بايد حدس بزنند كه كودك آنها چه مي خواهد ، آيا او تشنه است ؟ آيا او گرسنه است ؟ آيا جائي از بدن او درد مي كند ؟ آيا ... ؟. وقتي كه والدين نتوانند خواست كودك خود را بفهمند در استرس فوق العاده اي قرار مي گيرند و بسيار احساس درماندگي خواهند كرد . از طرف ديگر وقتي كودك نتواند خواست خود را بيان كند ممكن است رفتارهائي مانند خودآزاري و يا ديگرآزاري را در پيش بگيرد كه اين امر نيز خود باعث بيشتر شدن استرس و ناراحتي در اعضاء خانواده مي شود . رفتارهاي تكراري و مقاومتي كودك نيز از طرف والدين بسيار مهم و ناراحت كننده مي باشند زيرا در قدرت يادگيري و پيشرفت او در مراحل درماني اختلال ايجاد ميكنند . ناتوانائي هاي كودك در زمينه مهارتهاي اجتماعي مانند ناتواني در بازي ها نيز در خانواده باعث استرس مي شود . بسياري از كودكان اُتيستيك در خوابيدن و غذا خوردن مشكلاتي دارند . خواب نامناسب و بي موقع و همچنين بد غذائي و محدوديت نوع غذا در اين كودكان علاوه بر ايجاد مشكلات جدّي باعث خستگي جسمي و استرسهاي رواني بيشتر والدين مي شود . به هر حال در خانواده هاي كودكان اُتيستيك هميشه اين گونه مبارزات وجود دارند . عدم تحمل كودك در نشستن بر روي صندلي براي مدت طولاني باعث مي شود كه خانواده نتواند دور هم غذا را صرف كنند . اختلالات خواب در اين كودكان باعث مي شود كه والدين ( و گاهاً ديگران به علت داد و فرياد كودك ) نتوانند خواب مناسب داشته باشند . اختلالات رفتاري و عدم فرمانبرداري باعث مي شود كه خانواده نتواند مانند سايرين در مراسم ها و ميهماني هاي فاميل شركت كند . مثلا ممكن است مادر مجبور شود در خانه بماند تا پدر به همراه بقيه خانواده در مراسمي شركت كند به اين ترتيب خانواده به صورت درست فعاليّت هاي خود را نمي تواند انجام دهد .

از ديگر مشكلات مهم خانواده هاي كودكان اُتيستيك حضور در اجتماعات و بيرون از منزل است . خيره شدن مردم به كودك ، اظهار نظر هاي طعنه دار ، سرزنش والدين ، عدم درك شرايط والدين همگي باعث ناراحتي و افزايش استرس در والدين مي شود كه پرهيز از حضور در اجتماعات از طرف والدين يكي از عواقب آن است .مثلا ممكن است كودك اُتيستيك بدون توجه به چيزي غذاي كسي را از بشقاب او با دست بردارد . همين تجربه كافيست كه والدين از رفتن به ميهماني ها هراس پيدا كرده و به بهانه هاي مختلف از اين كار سر باز زنند .همين كناره گيري ها و فرار از ديگران باعث مي شود كه تعطيلي ها به روز هاي غم انگيز تبديل شوند زيرا خانواده نمي تواند با سايرين ارتباط داشته و از بودن با ديگران و از حضور در تفريحگاه ها لذت ببرد . به اين ترتيب به تدريج والدين از دوستان و اقوام خود كناره گيري مي كنند و تنها مي شوند .اين مسئله باعث ناراحتي هاي بيشتر و افزايش استرس در خانواده خواهد شد .

از ديگر نگراني هاي والدين اين كودكان آينده آنها مي باشد . آنها مي دانند كه هيچ كس مانند آنها از كودك مراقبت نخواهد كرد .آنها با تمام وجود سعي مي كنند كه كودك احساس راحتي كرده و كمتر ناراحتي داشته باشد . والدين نگران اين هستند كه آيا بعد از آنها نيز كودكشان در راحتي و آسايش خواهد بود ؟

مسئله مالي از ديگر مشكلات خانواده هاي كودكان اُتيستيك مي باشد . داشتن يك كودك اُتيستيك در خانواده يعني صرف پول زياد براي آزمايشات ، جلسات تشخيص ، اجراي برنامه درماني در خانه ، و روشهاي درماني و داروئي ديگر . از آنجائيكه در بسياري از موارد يكي از والدين مجبور هستند كه هميشه با كودك باشند و در برنامه آموزشي شركت داشته باشند ، به ناچار فقط يكي از والدين مي تواند كار كند و ديگري بايد از كار كردن چشم بپوشد كه اين به معناي نصف شدن درآمد خانواده نيز مي باشد.

والدين كودك اُتيستيك هميشه يك غم بزرگ را در خود احساس مي كنند و آن محروم شدن از كودك سالمي است كه دوست داشتند داشته باشند . همچنين آنها هميشه در حسرت شرايط خوب خانوادگي هستند كه انتظار داشتند در خانه آنها وجود داشته باشد . اين احساس ها و غصه ها خود باعث افزايش ناراحتي ها و استرسهاي اين خانواد ها مي باشد .

در اين خانواده ها برادران و خواهران اين كودكان نيز در معرض انواع استرس ها و دلواپسي ها مي باشند . خجالت كشيدن از دوستان خود در مورد برادر و يا خواهر ناتوان خود ، حسادت در مورد پرداختن بيش از حد والدين به برادر و يا خواهر اُتيستيك خود ، ناتواني برادر و يا خواهر اُتيستيك در بازي با او ، مورد خشونت قرار گرفتن از طرف برادر و يا خواهر اُتيستيك ، نگراني در مورد آينده او ، و ... همگي مي توانند باعث بروز استرس و نگراني هائي در آنها شوند .ما مي دانيم كه والدين يك كودك اُتيستيك در شرايط سختي به سر مي برند و درك موقعيّت و احساس آنها مشكل است ولي به هر حال براي كمك به كودك و خانواده بايد سختي ها راتحمل كرده و روش درست و برنامه ريزي شده اي را طي كرد تا هر چه زودتر از اين مشكلات كاسته شده و كودك نيز درمان شود .

مسائل امنيّتي در خانه

بسياري از والدين و مراقبين كودك امنيّت محيط خانه را براي كودكان اُتيستيك مهم مي دانند .گذاشتن در هاي امنيتي در ورودي پلّه ها و در هاي خروجي ، قرار دادن محافظ بر روي پريز هاي برق ، و گذاشتن قفل هاي اضافي بر روي كابينت ها ميتواند از جمله مسائل امنيتي باشد . اين مسائل امنيتي براي تمامي والدين در سالهاي اول زندگي كودك وجود دارد ولي والدين كودكان اُتيستيك ممكن است اين موارد را براي مدّت زمان بيشتري احتياج داشته باشند .رفتار هاي كودك اُتيستيك مي تواند باعث بروز حوادثي براي او شوند مثلا بالا و پائين پريدن هاي فراوان ، عقب و جلو كردن خود ، پاره كردن اشياء ، انداختن اشياء بر روي زمين ، كوبيدن وسائل به اطراف ، روشن و خاموش كردن وسائل برقي ، قرار دادن اشياء در وسائل خانگي ، و ... همگي مي توانند در صورت بي توجهي باعث بروز حوادثي شوند . فقط كافي است به بازي بچه ها با كبريت اشاره كنيم كه چقدر مي تواند خطرناك باشد . بنابر اين هم رعايت موارد ايمني در خانه و هم سعي در آموزش كودك در باره اين موارد ضروري مي باشند . ما در اينجا پيشنهادهائي براي بيشتر كردن امنيت خانه كودكان اُتيستيك به شما ارائه مي دهيم .بايد به خاطر داشته باشيد كه خانه نيز مي تواند كلاس درسي براي كودك باشد . والدين مي توانند با قرار دادن قفل هاي اضافي ، وسائل هشدار دهنده و استفاده از علائم و تصاوير محيط خانه را براي امنيت بيشتر و آموزش به كودك مهيا كنند . بهتر است اول از مكان هائي كه كودك در آنها بيشتر وقت خود را مي گذراند و اتاق هاي مخصوص او شروع كنيد . مثلا اگر كودك دوست دارد كه شير آب گرم را در حمام باز كند بهتر است از حمام شروع كنيد و يا اگر كودك اغلب از خانه به بيرون مي رود تمهيداتي را در مورد در ورودي خانه بايد بيانديشيد . مبلمان و وسائل خانه را به نحوي بچينيد كه براي كودك فرصتهاي آموزشي را فراهم كنند و همينطور خطري براي كودك نداشته باشند . مثلا اگر كودك برنامه آموزش نشستن را دارد بايد صندلي براي نشستن در اختيار كودك باشد . وسائل و مبلماني را كه كودك مي تواند از آنها بالا رفته و به قفسه ها و وسائل ديگر دسترسي پيدا كند ، به مكاني ديگر انتقال دهيد . اگر كودك اشياء را به دهان خود مي گذارد بهتر است كه سطح زمين و مبلمان را تميز نگاه داريد و اشياء ريزي را كه كودك به راحتي به آنها دسترسي دارد به مكان هاي دور از دسترس او انتقال دهيد . براي پلّه ها و محل هائي كه خطر سقوط دارند موانع و در هائي قرار دهيد تا اين خطرات را از بين ببريد . براي در خروجي منزل و مكان هائي كه كودك نبايد وارد آنها شود قفل هائي قرار دهيد تا هنگامي كه كودك تنها مي باشد نتواند وارد آنها شود . برخي از والدين براي ممانعت از خروج كودك از اتاق خود در نيمه هاي شب ، براي در اتاق كودك قفل هاي مخصوص قرار مي دهند . فراموش نكنيد كه قفل طوري نباشد كه بر حسب اتفاق كودك شما را در اتاق زنداني كند و همچنين قفل بايد طوري باشد كه به سرعت و به راحتي باز شود .براي كابينت ها و كشوهائي كه وسائل تيز و برنده و يا دارو در آنها نگاه داري مي شوند حتماً قفل هاي مناسب تهيه كنيد تا كودك نتواند آنها را باز كند . اگر كودك عادت به آويزان شدن از پنجره را دارد ، وسائلي را كه كودك براي رسيدن به پنجره از آنها بالا مي رود ، به جاي ديگر انتقال دهيد و براي پنجره ها نيز محافظ قرار دهيد . براي پريز هاي برق درپوش تهيه كنيد . براي اتاقهائي كه وسائل برقي مانند ماشين لباسشوئي ، تلويزيون ، اتاق كار و ... وجود دارند تمهيداتي بيانديشيد تا كودك نتواند آنها را راه اندازي كند . سيمها و كابل هاي برق را دور از دسترس كودك نصب كنيد تا كودك نتواند با آنها بازي كند . پودر هاي رختشوئي ، سوخت ها ، موادشوينده ، مواد ضد عفوني كننده و كلا مواد شيميائي مي توانند حادثه آفرين باشند آنها را دور از دسترس كودك قرار دهيد . قرصهاي رنگي وجود دارند كه بسيار شبيه بعضي از شكلاتها هستند بسيار مراقب باشيد تا در دسترس كودك قرار نگيرند . وسائلي كه احتمال افتادن آنها مي رود را محكم كنيد و از قرار دادن دكور هاي شيشه اي و فلزي در مكان هائي كه در دسترس كودك مي باشد خودداري كنيد . بهتر است در خانه از قيچي هائي كه نوك مدوّر دارند استفاده شود و محل چاقو ها و وسائل تيز را دور از دسترس كودك انتخاب كنيد .

خواهران و برادران كودك اُتيستيك

بزرگ كردن كودك اُتيستيك براي والدين و همچنين براي خانواده مسائلي را به همراه خواهد داشت . از اولين مسائل و مشكلات مهم كمبود وقت والدين در رسيدن به خواسته هاي همگي افراد خانواده است . درگيري با مسائل كودك اُتيستيك تقريباً تمامي وقت و انرژي والدين را صرف خود مي كند و وقت كمي را براي مسائل ديگر افراد خانواده باقي مي گذارد . بسياري از والدين اعتراف مي كنند كه وقت كافي براي پرداختن به ديگر اعضاء خانواده را ندارند . بسياري از والدين خود ، زندگي خود ، و آرزوهاي خود را فداي كمك به كودك اُتيستيك خود مي كنند و در زندگي آنها پرداختن به خود ديگر معنائي ندارد ولي اين امر نبايد باعث اين شود كه پرداختن به ساير اعضاء خانواده فراموش شود . بايستي شرايطي فراهم شود كه در كنار پرداختن به امور ديگر فرزندان ، به آنها تفهيم شود كه برادر و يا خواهر اُتيستيك آنها داراي مشكل مهمي است كه همگي بايد براي كمك به او تلاش كنند و به آنها آموزش داده شود كه در اين امر كمك والدين باشند و آنها را درك كنند . تحقيقات و تجارب نشان داده است كه بسياري از اين خواهران و برادران توانسته اند به خوبي با اين مشكلات كنار بيايند و در برنامه درماني كودك كمك مهمي باشند . بهتر است والدين به ساير اعضاء خانواده اُتيسم و عوارض آنرا توضيح دهند تا رفتارهاي كودك بيمار را بهتر شناخته و با آن كنار بيايند . بهتر است هر چند وقت يكبار جلساتي در خانواده تشكيل شود و موضوع اُتيسم و كارهائي را كه قصد انجام آنرا داريد براي ساير اعضاء توضيح دهيد تا آنها نيز در جريان امور باشند . البته بايد سعي شود توضيحات و مسائل مطرح شده متناسب با سن آنها بيان شوند تا آنها بهتر مشكل را درك كنند . در رابطه با خصوصيات كودك اُتيستيك بايد با ديگر افراد خانواده به خوبي صحبت شود زيرا مثلا وقتي كه يك كودك سالم براي بازي با يك كودك اُتيستيك به طرف او مي رود ممكن است در ابتدا كودك بيمار به كودك سالم پشت بكند. در اينجا بايد به كودك سالم فهماند كه اين كار كودك بيمار از روي عمد و قصد نيست و او بايد سعي كند تا با كودك بيمار ارتباط برقرار كرده و توجه او را به خود جلب كند . دستور العمل هائي وجود دارند كه با آموزش آنها به برادران و خواهران سالم مي توانند با برادر و يا خواهر اُتيستيك خود ارتباط برقرار كرده و بازي كنند .

منابع:

روانشناسی بالینی کودک،توماس آر کراتوچویل؛ترجمه،محمدرضا نایینیان و همکاران،انتشارات رشد،۱۳۸۸

DSM-IV-TRانجمن روانپزشکی امریکا،ترجمه،محمدرضا نیکخو،انتشارات سخن،۱۳۸۶

روانشناسی کودکان و نوجوانان استثنایی،بهروز میلانی فر،نشر قومس،۱۳۸۶

مقدمه ای بر اوتیسم،اریک زاندر،۲۰۰۵،ترجمه بهنام کلیلی،۱۳۸۳

What is autism?(۲۰۰۳).link.autism Europe.www.autismforum.se

American psychiatric association(apa)۲۰۰۰

مهرشاد محمدی

+ نوشته شده در چهارشنبه چهارم خرداد ۱۳۹۰ ساعت ۲۰:۵ توسط مهرشاد محمدی | نظر بدهيد

بیش فعالی

اختلال کمبود توجه/بیش فعالی۱

اختلال کمبود توجه/بیش فعالی (ADHD) "الگوی پایدار عدم توجهو/یا بیش فعالی"و رفتار های تکانشی است که شدیدتر و شایع تر از آن است که معمولاً در کودکان با سطح رشد مشابه دیده می شوند.برای مطرح کردن این تشخیص باید برخی از نشانه ها پیش از سن ۷ سالگی ظاهر شوند هر چند بسیاری از موارد سالها پس از بروز نشانه ها تشخیص داده می شوند.اختلال باید حداقل در دو زمینه وجود داشته باشند و بایستی عملکرد فرد بسته به میزان رشد؛در زمینه های اجتماعی،تحصیلی یا شغلی مختل شده باشد.این اختلال در حضور اختلال فراگیر رشد،اسکیزوفرنی و سایر اختلالات سایکوتیک نباید مطرح شود و نیز یک اختلال روانی دیگر توجیه بهتری برای آن نباشد.

این اختلال سالها در منابع علمی با انواعی از اصطلاحات توصیف شده است.در اوایل سالهای ۱۹۰۰ کودکان تکانشگر،مهارگسیخته و بیش فعال(که بسیاری از آنان دچار آسیبهای عصبی ناشی آنسفالیت بودند) تحت عنوان سندرم بیش فعال طبقه بندی می شدند.در دهه ۱۹۶۰ گروه ناهمگونی از کودکان مبتلا به ناهماهنگی حرکتی،ناتوان های یادگیری و بی ثباتی هیجانی (بدون آسیب عصبی خاص) مبتلا به حداقل آسیب مغزی توصیف شدند.از آن زمان به بعد فرضیه هایی برای توضیح ریشه این اختلال مطرح شده اند.(خلاصه روانپزشکی،اختلالات نقص توجه،کاپلان وسادوک۲۰۰۳،ترجمه ،رفیعی حسن،انتشارات ارجمند،۱۳۸۶).

این اختلال در چند دهه گذشته و با وجود پیشرفتهای رخ داده در زمینه سنجش،تشخیص و درمان کودکان و بزرگسالان دچار اختلال کمبود توجه/بیش فعالی،هنوز در مورد این اختلال،اختلاف نظرهایی وجود دارد.در سال ۱۹۹۸ کنفرانسی برگزار شد . در این کنفرانس متخصصان این اختلال دور هم جمع شدند تا مشخص کنند چه چیزهایی درباره این اختلال می دانند و در رابطه تحقیقات آتی چه توصیه های دارند(ینس،۲۰۰۰)حاضران در این کنفرانس در مورد نکات مهم زیر به توافق رسیدند(موسسه ملی سلامت،۲۰۰۰)

۱- شواهدی وجود دارد که نشان می دهند اختلال کمبود توجه/بیش فعالی،آن گونه که در ویراست چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-IV) آمده،واقعاٌ یک اختلال است ولی هنوز معلوم نیست آیا نقطه مقابل یک نوع«بهنجاری» می باشد(یعنی نقطه مقابل یک رشته خصوصیات خلقی است)یا سندرمی است که از لحاظ کیفی با مقوله«بهنجاری» فرق دارد.

۱.attention-deficit/hyperactivity disorder

همچنین عده ای می گویند ملاک های تشخیصی ویراست چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی،برای خردسالان تنظیم شده است نه برای نوجوانان و بزرگسالان.

۲- اگر چه شواهدی وجود دارند که نشان می دهند نشانه های اختلال کمبود توجه/بیش فعالی،ریشه در دستگاه عصبی مرکزی دارد(همانطور که تمام رفتارها،افکار و هیجانات بهنجار و نابهنجار در دستگاه عصبی مرکزی ریشه دارند)ولی این شواهد ثابت نمی کنند اختلال کمبود توجه/بیش فعالی یک اختلال زیست شناختی است. در واقع هنوز اطلاعات ما درباره سبب شناسی اختلال کمبود توجه/بیش فعالی کم است

۳- شواهدی وجود دارد که نشان می دهند اختلال کمبود توجه/بیش فعالی اختلال شدیدی است که تبعات شخصی و اجتماعی زیادی دارد.

۴- اگر چه دارو درمانی(اصولاٌ دارو درمانی با محرک ها و سه حلقه ای ها)و رفتار درمانی در درمان اختلال کمبود توجه/بیش فعالی موثرند ولی شواهد نشان می دهند داروها تا حدودی موثرتر هستند.هر چند تلفیق دارو درمانی و رفتار درمانی تا حدی از دارو درمانی صرف موثرتر است. وانگهی شواهد قطعی خاصی وجود ندارد که نشان بدهد مصرف دقیق و حساب شده داروها نیز مضر است و این کمیته قبول ندارد که تجویز محرکها باعث افزایش قابل توجه سوءمصرف این داروها بین دبیرستانی ها شده است.

۵- تنوع،ناهماهنگی و گاهی اوقات بی کیفیت بودن سنجش ها،درمانها و پیگیری ها در دنیای بالینی «واقعی»،باعث افراط و تفریط در تشخیص اختلال کمبود توجه/بیش فعالی شده است.در ضمن،خدمات ارائه شده از اجتماعی به اجتماع دیگر فرق می کند و دسترسی به مراقبتهای لازم در این زمینه، علاوه بر منطقه زندگی به عوامل اجتماعی اقتصادی و قومی بستگی دارد.انسجام نداشتن مراقبتها و ناهماهنگی دستگاه های تربیتی و پزشکی نیز به تشخیص های نادرست و درمان بی تاثیر دامن زده است.(سنجش و درمان مشکلات دوران کودکی،شرودر،کارولین،ترجمه،فیروز بخت مهرداد،نشره دانژه،۱۳۸۵)

سبب شناسی

عوامل سببی بسیار متنوعی برای اختلال نقص توجه/بیش فعالی مطرح شده است،با وجود این هیچ متغیری را به تنهایی نمی توان عامل تکوین و پیدایش آن دانست. در حقیقت ممکن است محتاط ترین راه،آن باشد که اختلال نقص توجه/بیش فعالی را مسیر مشترک و نهایی برخی رویدادها ی سبب شناسی احتمالی دانست که بیشتر به عقب ماندگی ذهنی یا دیگر ناتوانایی های رشدی است.(بارکلی،۱۹۸۸).به طور کلی متغیر های عمده سببی را که شناسایی شده اند می توان تحت عنوان عوامل عصبی،واکنشهای سمی،عوامل زیستی و عوامل محیطی مقوله بندی کرد(آناستوپلوس۱ وبارکلی،۱۹۸۸).

در مورد نقش سبب شناسی متغیرهای عصبی طی سالهای متمادی تحقیقات وسیعی انجام شده است.در ابتدا صدمات مغزی ناشی از ضربات وارد شده به سر و یا بیماریهای عصبی علت عمده اختلال نقص توجه/بیش فعالی فرض شده است(استراس۲ ولتینن۳،۱۹۴۷)در واقع زمانی این طور فرض می شد که تمامی کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی حتی در فقدان قراین صدمات مغزی ،دارای سطحی از اختلال ساختی مغز هستند.از این رو،اصطلاحات "صدمه خفیف مغزی" یا "بدکارکردی خفیف مغزی" (MBD)برای کودکانی که دارای آسیب شناسیADHD بودند استفاده می شد.تحقیقات اخیر این فرض را رد کرد زیرا کمتراز ۵ درصد کودکانADHD به دشواری قراین حاکی از صدمه عصبی را نشان می دهند(راتر۴ ،۱۹۷۷)و اکثر کودکانی که صدمات مغزی دیده اند نیز نشانه ADHD ظاهر نمی سازند.(روانشناسی بالینی کودک،توماس آر،کراتور چویل،ترجمه،ضیاعی زهرا،انشارات رشد،۱۳۸۸).

افزودنیهای غذایی،خوراکی،رنگها،مواد نگهدارنده و قند نیز به عنوان عوامل احتمالی رفتار بیش فعال مطرح شده اند.اما شواهد علمی ،دخالت این عوامل را در پیدایش ADHD نشان نداده است.

عوامل ژنتیکی

همگامی بالا در دوقلوهای یک تخمکی نسبت به دوقلوهای دو تخمکی از جمله شواهدی است که نشان می دهد اختلال نقص توجه/بیش فعالی ممکن است پایه ژنتیکی داشته باشد.همچنین در همشیرها ممکن است عمدتاٌ نشانه های بیش فعالی و دیگر نشانه های بی توجهی از خودنشان دهند.در والدین تنی کودکان مبتلا به این اختلال خطر ابتلا بهADHD بیشتر از پدر خوانده و مادر خوانده های این کودکان است.خطر بروز اختلالات سلوک در کودکان مبتلابه ADHD بیشتر است و اختلالات مصرف الکل و اختلال شخصیت ضد اجتماعی در والدین این کودکان شایعتر از جمعیت کلی است

۱.Anastopoulos ۲..Strauss ۳.Lehtinen ۴.Rutter

عوامل مربوط به رشد.

شواهدی وجود دارد که نشان می دهد در ماه سپتامبر اوج شیوع تولد کودکان مبتلا به ADHD با یا بدون اختلال یادگیری است.معنای ضمنی این یافته آن است که مواجهه پیش از تولد باعفونتهای زمستانی در سه ماهه اول حاملگی در بروز برخی نشانه هایADHD در برخی کودکان مستعد نقش دارد.

آسیب مغزی

از قدیم تصور بر این بود که برخی از کودکان مبتلا به ADHD در دوران جنینی و پری ناتال متحمل آسیبهای جزئی و نامحسوس مغزی شده اند.آسیب مغزی ممکن است حاصل عوامل متابولیک،مکانیکی و سایر عوامل؛گردش خون نامساعد یا استرس و صدمات فیزیکی مغزی در اوایل شیرخوارگی ناشی از عفونت،التهاب و ضربه باشد.علایم عصبی غیرموضعی (خفیف)در این کودکان شایع است.

عوامل عصبی شیمیایی

بسیاری از ناقلین عصبی به نشانه های ADHD ربط داده شده اند.مطالعات حیوانی به خوبی نشان داده است که لوکوس سرولئوس که عمدتاٌ محتوی نورون های نورآدرنژیک است،در توجه نقش مهمی دارد.دستگاه نوروآدرنرژیک شامل دستگاه مرکزی(منشا لوکوس سرولئوس)و دستگاه سمپاتیک محیطی است.دستگاه نورآدرنرژیک محیطی ممکن است در بروزADHD اهمیت بیشتری داشته باشد.بنابراین اختلالی در اپی نفرین محیطی که منجر به تجمع محیطی اپی نفرین می شود،به طور بالقوه می تواند به دستگاه مرکزی پسخوراند شود و لوکوس سرلئوس را در سطحی پایین تر تنظیم کند.فرضیه های مربوط به نوروشیمی اختلال تا حدی از تاثیر مثبت بسیاری از داروها بر روی این اختلال نشات گرفته است.محرکها بیش از همه داروهای دیگر در درمان ADHD مورد مطالعه قرار گرفته اند؛این داروها هم بر دوپامین و هم بر نوراپی نفرین اثر می گذارند و موجب مطرح شدن فرضیه های ناقلین عصبی شده اند؛که بر طبق آنها در این اختلال احتمالاٌ در دستگاه های آدرنرژیک و دوپامینرژیک کژکاری وجود دارد.داروهای محرک با تسهیل آزادسازی کاته کولامین ها و مهار بازجذب آنها موجب افزایش سطح این مواد می شوند.داروهای محرک و برخی داروهای سه حلقه ای( مانند دزیپرامین{Norpramin}) مقدار متوکسی،هیدروکسی فنیل گلیکول (MHPG)که متابولیت نوراپی نفرین است رادر ادرارکاهش می دهند.کلونیدین(Catapres)یک آگونیست نوراپی نفرین است که در درمان بیش فعالی مفید بوده است.سایر داروهایی که سبب کاهش بیش فعالی می شوند عبارتند از:داروهای سه حلقه ای و مهارکنندگان منوآمین اکسیداز(Maois).به طور کلی شواهد قطعی وجود ندارد که نشان دهد ناقل عصبی واحدی در پیدایش ADHD دخیل است،اما ناقلین عصبی بسیاری ممکن است در این فراینددرگیر باشند.

عوامل عصبی فیزیولوژیک

مغز انسان به طور طبیعی در چندین مرحله رشدسریع و ناگهانی پیدا می کند:۳تا۱۰ماهگی،۲تا۴سالگی،۶تا۸سالگی،۱۰تا۱۲سالگی و ۱۴تا۱۶ سالگی.در برخی کودکان این مراحل رشد با تاخیر صورت می گیرد و موجب بروز نشانه های ADHD می شوند که موقتی بوده و تا سن ۵سالگی طبیعی میشود.یک قرینه فیزیولوژیک وجود انواعی از الگوهای غیر اختصاصی،غیر طبیعی و نامنظم الکتروآنسفالوگرافی(EEG) است که مشخصه بچه های کوچک است.در برخی مواردEEGبا گذشت زمان طبیعی می شود.مطالعه ای کمی که اخیراٌ رویEEG های کمی در کودکان مبتلا به این اختلال،کودکان مبتلا مشکلات توجهی نامتمایز وبرخی گروه کنترل انجام شد،نشان داد که درصد نسبی نوار بتاافزایش و تون نادر دامنه ای P۳۰۰۰ افزایش یافته است.افزایش درصد نوار بتا یا کاهش درصد نوار دلتا با افزایش انگیختگی همراه است.

اسکن های توموگرافیک کامپیوتری مغز کودکان مبتلا بهADHD یافته های ثابتی را نشان نمی دهند.مطالعاتی که با استفاده از توموگرافی نشر پوزیترون (PET)انجام شده است،نشانگر کاهش جریان خون مغز و میزان متابولیسم در نواحی لوب پیشانی کودکان مبتلا به ADHD در مقایسه با گروه شاهد بود.اسکن های PETنیز نشان داد که در دختران نوجوان مبتلا به به این اختلال،متابولیسم گلوکز در مقایسه با زنان و مردان شاهد طبیعی و مردان مبتلا به ADHD به طور کلی افزایش یافته است.یکی نظریه یافته های بالینی را با این فرض توجیه می کندکه لوب های پیشانی در کودکان مبتلا به ADHD مکانیسم مهاری خود را روی ساختمانهای به خوبی اعمال نمی کنند که همین امر منجر به مهار گسیختگی می شود.

عوامل روانی اجتماعی

کودکان پرورشگاهی اغلب بیش فعال بوده و میدان نوجه محدودتری دارند.این علایم از محدودیت هیجانی طولانی ناشی شده و با رفع عوامل محرومیت مثل به فرزندی خانواده ای در آمدن و انتقال به خانه والدین خوانده از بین می روند.حوادث استرس آمیز روانی،اختلال در تعادل خانواده و سایر عوامل اضطراب آور در شرع یا دوام اختلال ADHD نقش دارند.عوامل زمینه ساز ممکن است شامل مزاج کودک،عوامل ژنیتیکی-خانوادگی و توقعات جامعه برای رعایت رفتار یا عملکرد معمول و پذیرفته شده باشد.به نظر نمی رسد وضعیت اقتصادی اجتماعی عامل زمینه ساز باشد.(خلاصه روانپزشکی،اختلالات نقص توجه،کاپلان وسادوک۲۰۰۳،ترجمه ،رفیعی حسن،انتشارات ارجمند،۱۳۸۶).

ملاکهای تشخیص

در ۳۰ سال گذشته،برچب های زده شده به مجموعه تکانشگری،بیش فعالیو عدم توجه،تغییر و تحولات زیادی داشته است. در طول این ۳۰ سال برچسبهای رفتاری تر شده اند و بخش های توجه و کنترل تکانه ای بیشتر مورد توجه قرار گرفته اند.طبقه بندی تشخیصی راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی هم عملیاتی تر شده چون نوع و تعداد توصیف کننده های رفتاری ،سن شروع و مدت نشانه ها مشخص تر شده است.

ملاکهای تشخیصی اختلال کمبودتوجه/بیش فعالی در ویراست چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-IV)

الف: موارد شماره۱ یا موارد شماره ۲

۱. وجود شش مورد (یا بیشتر)از نشانه های توجه،حداقل به مدت ۶ ماه و با شدتی که با سطح رشد کودک همخوانی نداشته باشدو غیر انطباقی محسوب شود:

الف.توجه نکردن به جزئیات یا بی دقتی در تکالیف درسی و وظایف روزمره وسایر کارها.

ب.مشکل داشتن از جهت حفظ توجه {و تمرکز}هنگام انجام تکالیف یا بازی.

ج.گوش ندادن به حرف طرف مقابل.

د.دنبال نکردن آموزش ها و تمام نکردن تکالیف درسی،وظایف روزمره یا وظایف خود در محیط کار.

ه.اشکال داشتن در سازماندهی تکالیف و کارها.

و.اجتناب،بیزاری یا امتناع از انجام دادن کارهایی که تلاش مستمر ذهنی می خواهند.

ز.جا گذاشتن چیزهایی که برای انجام تکالیف و کارهای ضروری هستند.

ح.پرت شدن حواس بر اثر محرکهای فرعی.

ط.فراموش کردن کارهای روزانه.

۲. شش مورد یا بیشتر از نشانه های بیش فعالی _ تکانشگری حداقل به مدت ۶ ماه و با شدتی که با سطح رشد کودک همخانی نداشته باشد و غیر انطباقی محسوب شود:

بیش فعالی

الف. ور رفتن با دستها یا تکان دادن بی وقفه پاها و به خود پیچیدن روی صندلی

ب.بلند شدن از روی صندلی در کلاس و سایر اماکن در حالی که نباید این کار را کرد

ج.این طرف و آن طرف دویدن و بالا و پایین پریدن بیش از اندازه در موقعیتهایی که انجام دادن چنین کاری درست نیست

د.پر سر و صدا بازی کردن و پر سر و صدا گذراندن اوقات فراغت

ه.یک جا نشستن و طوری عمل کردن که گویی به کودک «موتور»بسته اند

و.پر حرفی

تکانشگری

ز.نسنجیده و وسط سوال ، جواب دادن

ح.صبر نکردن و رعایت نکردن نوبت

ط.توی حرف دیگران دویدن و مجال ندان به دیگران

ب: وجود برخی از نشانه های بیش فعالی – تکانشگری یا عدم توجه قبل از ۷ سالگی

ج: وجود نشانه ها در دو یا چند موقعیت

د: وجود شواهدی دال بر وجود اختلالی در کارایی اجتماعی،تحصیلی یا شغلی که از لحاظ بالینی مهم محسوب شود.

ه: نشانه ها نباید صرفاٌدر سیر یک اختلال رشدی نافذ،اسکیزوفرنی یا یک روانپریشی دیده شوندو با سایر اختلالات روانی (برای مثال با اختلال خلق،اختلال اضطرابی،اختلال گسستی یا اختلال شخصیت)قابل توجیه نباشند.

کدنوع:

۳۱۴،۰۱ اختلال کمبود توجه/ بیش فعالی،نوع ترکیبی: ملاکهای الف ۱ و الف ۲ را در ۶ ماه گذشته داشته است

۳۱۴،۰۰ اختلال کمبود توجه/بیش فعالی،نوع عمد تا عدم توجه: ملاکهای الف ۱ را دارد و لی ملاک الف ۲ را در ۶ ماه گذشته نداشته است.

۳۱۴،۰۱ اختلال کمبود توجه/بیش فعالی ،نوع عمد تا بیش فعالی – تکانشگری : ملاک الف ۲ را دارد ولی ملاک الف ۱ را در ۶ ماه گذشته نداشته است.

نکته ای در مورد کد گذاری: در مورد کسانی(خصوصاٌ نوجوانان و بزرگسالی)که نشانه های کنونی آنها دیگر کل ملاکها را پوشش نمی دهند باید عبارت «در حال بهبود نسبی»درج شود(ویراست چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی.)

گودیناف محقق آمریکایی ضمن بررسی های تعیین کرده است که غالباٌ بیقراری در این کودکان باعث عدم تمرکز حواس و بی دقتی و حتی عقب ماندگی ذهنی به طور کاذب می گردد. این کودکان پر تحرک و در اعمال بی انضباط اند،کمتر کاری را به پایان می رسانند حتی بارها از سر سفره بلند شده و غذای خود را نیمه کاره باقی می گذارند.به تجربه ثابت شده است که در ساعات آخر روز،یعنی عصرها و شبها،ناراحتی و تحرک کودکان شدت می یابد و به همین دلیل خستگی جسمی و روانی را عامل موثری در بیقراری می دانند.در این کودکان نه تنها خجالت و ترس وجود ندارد بلکه یک نوع بی باکی خاص هم دیده می شود.خواب و خوراک معمولا عادی است،به دشواری غذا می خورند،به علاوه به راحتی نمی توان آنها را حمام برد،لباس پوشاند و خواباند.(روانشناسی کودکان و نوجوانان استثنایی،میلانی فر بهروز،نشر قموس،۱۳۸۶)

خصوصیات بالینی

اختلال ADHD ممکن است در دوره شیر خواری آغاز شود. هر چند به ندرت تا دوره نوپایی تشخیص داده نمی شود.شیرخواران مبتلا به این اختلال نسبت به محرکها بسیار حساسند و تحت تاثیر صدا،نور،حرارت و سایر تغییرات محیطی خیلی زود ناراحت می شوند.گاهی نیز بر عکس؛چنین کودکانی شل و بی حالند،اکثر اوقات می خوابند و به نظر می رسد که در ماههای اول زندگی رشد آهسته ای دارند. هر چند فعالیت در گهواره،خواب کم و گریه فراوان در این کودکان شایع تر است. احتمال اینکه با برقرای محدویت های اجتماعی،فعالیت جابجایی کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی کاهش یابد،کمتر از کودکان طبیعی است.

در مدرسه کودکان مبتلا به ADHD ممکن است به سرعت پاسخ دادن به سوالات امتحانی را شروع کنند اما پس از جواب دادن یکی دو سوال دست از فعالیت بردارند.ممکن است نتوانند منتظر نوبت خود بشوند و بخواهند به جای هر کس دیگر جواب دهند. در خانه قادر نیستند حتی برای چند لحظه هم خاموش باشند.کودکان مبتلا به این اختلال اغلب انفجاری یا تحریک پذیر هستند. این تحریک پذیری ممکن است بر اثر محرک نسبتا بی اهمیتی ایجاد شود که موجب سر درگمی و ترس آنها شده است.این کودکان اغلب از نظر هیجانی بی ثبات بوده و به آسانی خنده یا گریه سر می دهند و خلق و عملکرد آنها نیز متغیر و غیر منتطره است. رفتار خلق الساعه و ناتوانی انها برای به تعویق انداختن ارضاء خود از خصوصیات مشخص انهاست. چنین کودکانی اغلب مستعدحادثه هستند.

مشکلات هیجانی همزمان شایع است. این واقعیت که سایر کودکان چنین رفتارهایی را ترک می گویند اما کودکان مبتلا بهADHD در همان زمان با همان سرعت این رفتارها را کنار نمی گذارند،ممکن است سبب نارضایتی و فشار بر بزرگسالان شود. خود انگاره منفی و خصومت واکنشی این کودکان با وقوف آنها به ناراحتی خویش بدتر می شود.

خصوصیاتی که بیش از همه ذکر می شود به ترتیب شیوع عبارتند از: بیش فعالی،اختلال حرکتی ادراکی،بی ثباتی هیجانی،نقص هماهنگی کلی،نقص توجه(میدان توجهی کوتاه،حواس پرتی،در جاماندگی۱،ناتوانی برای تمام کردن تکلیف،تمرکز ضعیف)،تکانشگری(اقدام قبل از اندیشیدن،تغییرات ناگهانی فعالیت،از جا پریدن در کلاس)،اختلال حافظه و تفکر،ناتوانی اختصاصی یادگیری،نقایص گفتاری شنیداری،علایم مبهم عصبی و بی نظمی های EEG.

حدود ۷۵% کودکان مبتلابه ADHD، نشانه های رفتار پرخاشگری و نافرمانی را به طور نسبتا ثابتی نشان می دهند.اما در حالی که نافرمانی و پرخاشگری عموماٌ با روابط معیوب خانوادگی مربوط است،بیش فعالی با اختلال عملکرد در آزمون شناختی مستلزم تمرکز رابطه نزدیکتری دارد.

مشکلات تحصیلی هم در زمینه یادگیری و هم در زمینه رفتاری شایع اند. این مشکلات،گاهی از اختلالات ارتباط یا اختلالات یادگیری همزمان و یا حواس پرتی و نوسان توجهی کودک ناشی می شوند. حواس پرتی و نوسان توجه سبب کندی فراگیری،ذخیره سازی و ابراز معلومات می شود. این مشکلات به خصوص هنگام آزمونهای گروهی خود را نشان می دهد. واکنش های نامطلوب کارکنان مدرسه نسبت به رفتارهای ویژهADHD و کاهش مراقبت از خود به دلیل احساس بی کفایتی همراه با نظرات نامطلوب همسالان ، مدرسه را جای شکستی ناخوشایند برای این کودکان می سازد. این امر ممکن است منجر به رفتار برون ریزی ضد اجتماعی،خودشکنی و خود تنبیهی گردد.

۱. Perseverance

تشخیص افتراقی

برای تشخیص افتراقی، ابتدا باید مجموعه مزاجی فعالیت بالا و میدان توجهی کوتاه را در نظر داشت که بر حسب سن کودک در محدوده طبیعی قرار دارد. به دلیل همپوشانی خصوصیات دستگاه عصبی تکامل نیافته طبیعی وعلایم آغازین اختلالات ادراک – حرکتی – دیداری که اغلب در ADHD دیده می شود تفکیک خصوصیات مزاجی فوق از نشانه های اصلیADHD پیش از سن ۳ سالگی مشکل است. اضطراب کودک باید ارزیابی شود، زیرا اضطراب ممکن است یکی از خصوصیات ثانوی همراهADHD باشد،به علاوه اضطراب ممکن است به صورت بیش فعالی و حواس پرتی سریع خود را نشان دهد.

بسیاری از کودکان مبتلا بهADHD در واکنش به ناکامی مداوم،در مورد ناتوانی،یادگیری و عزت نفس پایین حاصل از آن دچار افسردگی ثانوی می شوند. این اختلال باید از افسردگی اولیه که احتمالاٌ با کاهش فعالیت و کنار گیری بروز می کند تفکیک شود. شیدایی وADHD در بسیاری از خصوصیات اصلی نظیر پر حرفی،بیش فعالی حرکتی و حواس پرتی زیاد مشترک هستند. به علاوه به نظر می رسد در کودکان مبتلا به شیدایی،تحریک پذیری از سر خوشی(Euphoria)شایع تر است.هر چند شیداییADHD ممکن است به طور همزمان وجود داشته باشد.در کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی نوع I شدت و ضعف و نوسان نشانه ها بیشتر از ADHD است.مطالعات پیگیری که اخیراٌ روی کودکان واجد ملاکهای ADHD که بعداٌ دچار اختلال دو قطبی شده اند انجام شده است،نشان می دهند برخی از خصوصیات بالینی که در خلالADHD بروز می کنند پیش بینی کننده بروز شیدایی در آینده هستند. در کودکانی که در یک پیگیری ۴ ساله دچار اختلال دو قطبی نوعI شده اند،ADHD به میزان بیشتری با اختلالات اضافی همراه بوده و سابقه خانوادگی اختلالات دو قطبی و سایر اختلالات خلقی در این کودکان بیش از کودکانی است که دچار اختلال دو قطبی نبوده اند.

اغلب اختلال سلوک وADHD همراه با هم وجود دارد و در این موارد باید هر دو تشخیص گذاشته شود.انواع مختلف اختلالات یادگیری نیز باید ازADHD تفکیک شود.ناتوانی کودک در خواندن یا انجام تکالیف ریاضی ممکن است به دلیل اختلال خواندن باشد نه بی توجهی.ADHD اغلب همزمان با یک یا چند اختلال یادگیری و از جمله اختلال خواندن،اختلال ریاضیات اختلال بیان نوشتاری بروز می کند .(خلاصه روانپزشکی،اختلالات نقص توجه،کاپلان وسادوک۲۰۰۳،ترجمه ،رفیعی حسن،انتشارات ارجمند،۱۳۸۶).

شیوع

شیوع انواع اختلال کمبود توجه/بیش فعالی در محصلان،۳ تا ۵ درصداست(انجمن روانپزشکی امریکا،۱۹۹۴؛ساتماری،۱۹۹۲).شیوع این اختلال در نمونه هایی که از سطح اجتماعی گرفته شده اند و مبنا صرفا فراوانی نشانه بر اساس گزارش والدین و معلمان بوده،۵/۷ تا ۶/۲۱ درصد است(بامگارتل و دیگران،۱۹۹۵؛گاب و کارلسون،b ۱۹۹۷). شیوع سه نوع اختلال کمبود توجه/بیش فعالی در نمونه ای از سطح اجتماع گرفته شده بود نیز برای نوع عمدتا عدم توجه۹/۹ درصد،برای نوع عمدتا بیش فعالی – تکانشگری ۴/۲ درصد و برای ترکیب ۶/۳ درصد بود(نولان،گادو و اسپرافکین،۲۰۰۱).شیوع اختلال کمبود توجه/بیش فعالی در پسرها ۴ برابر شیوع آن در کل جمعیت است.در بین پسرهای نمونه های گرفته شده از درمانگاه ها هم شش تا نه برابر بیشتر است(انجمن روانپزشکی امریکا،۱۹۹۴؛ساتماری،۱۹۹۲).اطلاعات ما درباره شیوع اختلال کمبود توجه/بیش فعالی در سطوح مختلف اجتماعی اقتصادی کم است هر چند اخیراٌ مطالعه ای نشان داده است شیوع این اختلال در کودکان آفریقایی تبار(۳ تا ۱۸ ساله)،۵/۳۹ درصداست و برای کودکان آمریکایی اروپایی تبار،۲/۱۴ درصد(نولن و دیگران،۲۰۰۱).وانگهی با این که میزان وقوع این اختلال در کشورها و فرهنگ های مختلف متغییر است(چون تعاریف و ملاکها در این کشورها و فرهنگ ها فرق دارند).

سن اوج تشخیص اختلال نقص توجه/بیش فعالی،۶ تا ۹ سالگی است هر چند مشکلات مرتبط با این اختلال گاهی پیش از ۳ سالگی شروع می شوند(کوهن،کاسن و دیگران،۱۹۹۳).با این که برخی از محققان نقطه برش قبل از ۷ سالگی را برای شروع این اختلال که در ویراست چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی روی آن تاکید شده قبول ندارند(بارکلی و بیدرمن،۱۹۹۷) ولی شواهد قابل توجهی وجود دارد که نشان می دهند اختلال کمبود توجه/بیش فعالی از اوان کودکی شروع می شود. برای مثال،مک گی،ویلیامز و فیهان(۱۹۹۲)نتیجه گرفتند حدوداٌ یک سوم دیگر هم اولین بارنشانه های اختلال را قبل از ۵ تا ۶ سالگی نشان داده بودند.بقیه هم نشانه ها را بین ۶ تا ۷ سالگی داشتند.بارکلی(a۱۹۹۸) می گوید مشکلات مربوط به بیش فعالی – تکانشگری معمولا بین ۲ تا ۴ سالگی ظاهر می شوند. وانگهی این خردسالان در طول رشد در معرض انواع مشکلات رفتاری،اجتماعی و تحصیلی قرار می گیرند(دوپال، مک گوی، اکرت و وان براکل،۲۰۰۱).

نشانه های مرتبط با عدم توجه،بین ۵ تا ۷ سالگی یا در آستانه محصل شدن ظاهر می شوند.عدم توجه به عنوان مشکل اصلی، معمولاٌ بین اوایل تا اواسط دبستان شروع می شود(هارت، لیهی، لوبر، اپلگیت و فریک، ۱۹۹۲).بالا بودن میزان تشخیص این اختلال در سالهای نخست دبستان نشان می دهد که مدرسه نسبت به خانواده فشار بیشتری بر کودکان می آورد، انعطاف کمتری دارد و توجه کمتری به تفاوت های فردی می کند. شیوع اختلال کمبود توجه/بیش فعالی در نوجوانی کاهش می یابد ولی اختلال همچنان در بسیاری از آنها باقی می ماند(کاف و دیگران،۲۰۰۱).

مطالعات طولی نشان می دهند اختلال کمود توجه/بیش فعالی ۴۰ تا ۸۰ درصد کسانی که در کودکی دچار این اختلال بوده اند حداقل تا اواسط نوجوانی ادامه می یابد(بارکلی،فیشر،ادلبروک و اسمالیش،۱۹۹۰؛وایس و هکتمن،۱۹۹۳). بقیه کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه/بیش فعالی نیز همچنان نشانه های خود را به صورت نشانه های تحت بالینی حفظ می کنند؛نشانه هایی که در کارهای روزمره آنان اخلال می کنند ولی در آن حد نیستند که تشخیص اختلال کمبود توجه/بیش فعالی را پیش بکشند(فیشر،۱۹۹۷؛وایس و هکتمن،۱۹۹۳).بیدرمن،میک و فاراوان(۲۰۰۰) در مطالعه ای طولی دریافتند ۳۸ درصد کودکانی که دچارADHD هستند در ۱۹ سالگی هم شرایط تشخیص ADHD را داشتند؛۷۲ درصد آنها،حداقل یک سوم ملاکهای تشخیص این اختلال را داشتند وبه وضوح نشان می دهد که ملاک های تشخیصی ADHD تاثیر قابل توجهی بر تخمین شیوع می گذارند.

گروهی از محققان(برای مثال مک گی و دیگران،۱۹۹۲؛ویلوگبای،کوران،کاستلو وآنگولد،۲۰۰۰)نتیجه گرفته اند که سن شروع در ADHD «نافذ»،۵ تا ۶ سالگی و در اختلال کمبود توجه/بیش فعالی «وضعیتی» ۶ تا ۷ سالگی است. در ضمن، کودکانی که اختلال آنها زودتر شروع شده بیشتر اختلالات همزمان، نقایص شناختی،محرومیت خانوادگی و مشکلاتی که حداقل تا نوجوانی ادامه می یابند،دارند. در حالی که ظاهراٌ اختلال کمبود توجه/بیش فعالی با شروع دیرتر، ثانوی بر مشکل روخوانی می باشد و عاقبت بهتری دارد(ویلوگبای و دیگران،۲۰۰۰).

مطالعات طولی انجام شده در باره سیر نشانه ها نشان می دهند اختلال کمبود توجه/بیش فعالی با گذشت زمان افت می کند.نتایج این بررسی ها نشان می دهد با افزایش سن کودک،فراوانی نشانه های بیش فعالی- تکانشگری گزارش شده توسط والدین و معلمان بویژه در اواخر کودکی و اوایل نوجوانی،کم می شود.این در حالی است که کاهش فراوانی نشانه های عدم توجه نسبتا کمتر است(هارت و دیگران،۱۹۹۵).در تحقیقی مقطعی هم که در آن معلمان در یک نمونه ملی،کودکان ۵ تا ۱۸ ساله را درجه بندی می کردند،یافته ها مشابه یافته های این تحقیق طولی بودند(دوپال،پاور و دیگران،۱۹۹۷). پس تعجبی ندارد اکثر خردسالی که دچار اختلال کمبود توجه/بیش فعالی از نوع بیش فعالی – تکانشگری تشخیص داده می شوند بعدا دچار اختلال کمبود توجه/بیش فعالی از نوع ترکیبی تشخیص داده شوند و وقتی بزرگ می شوند دچار اختلال کمبود توجه/بیش فعالی از نوع عدم توجه(نولن و دیگران،۲۰۰۱).(سنجش و درمان مشکلات دوران کودکی،شرودر،کارولین،ترجمه،فیروز بخت مهرداد،نشره دانژه،۱۳۸۵).

درمان

گوناگونی ، تعدد ، و مزمن بودن مشکلات رفتاری مرتبط باADHD ، عرضه خدمات درمانی گوناگون در موقعیتهای درمانی متفاوت را توسط متخصصان بالینی، ایجاب می کند. این امر ضرورت دخالت متخصصان سایر رشته ها مثل پزشکی ، روانشناسیف مددکاری اجتماعی و مربی آموزش ویژه را طلب می کند،تا هر یک در برخورد با مشکلات خاص،مهارتهای خود را به کارگیرند. بنابر این لازم است تعصبها و ضدیتهای حرفه ای را کنار گذاشت تا بتوان در برابر مشکلات عظیمی که برای کودک و خانواده اش ممکن است در مسیر رشد کودک ظاهر شوند،خدمات لازم را عرضه کرد.

درمانی برای ADHD وجود ندارد. حتی موثرترین درمانهای موجود نوعاٌ کوتاه مدت بوده و بر نشانه شناسی موضعی تاکید دارند. شناخت مربوط به سبب شناسی اختلال که اندک هم هست کمک کمی در انتخاب درمان می کند. در حالی که قراین جدید حاکی از این است که درمانهای طولانی مدت چند مدلی خطر ابتلا را در نوجوانان و بزرگسالان کاهش می دهد(ساترفیلد و دیگران،۱۹۸۷)، اما نتایج بدست آمده از این مطالعات بهبودهای طولانی مدت قابل ملاحظه را نشان ندادند.راه دیگری که تا حدی در کاهش کوتاه مدت شدت مشکلات موثر است احتمالاٌ این است که میزان عیب جویی،انتقاد،محرومیت،تنبیه و سوء استفاده بالقوه از کودک کاهش یابد.همچنین این مداخلات می تواند تا حدی موجب آرامش خانواده ها و معلمان و سبب تقویت و تضمین بیشتر،برای استفاده از آنها شود. بنابر این هدف درمان،مهار اختلال است نه درمان آن و به مداخله مقطعی برای راهنمایی کودک در خلال سالهای طولانی رشد مطمئنا نیاز خواهد داشت.

دارو درمانی

استفاده از داروهای محرک برای درمانADHD و اختلالات رفتار ایذایی مرتبط با آن تاکنون بطور وسیعی مورد مطالعه قرار گرفته است. بیش از ۷۰ درصد کودکان مبتلا به ADHD که از چنین داروهایی استفاده می کنند بر اساس قضاوت والدین و معلم،عملکرد آزمایشگاهی و مشاهدات مستقیم،بهبود رفتار نشان می دهند(بارکلی،۱۹۷۷).(روانشناسی بالینی کودک،توماس آر،کراتور چویل،ترجمه،ضیاعی زهرا،انشارات رشد،۱۳۸۸).

بی خطرترین داروها در درمان ADHD داروهای محرک CNS هستند که عبارتند از اشکال کوتاه اثرو پیوسته رهش متیل فنیدیت(metadateER,metadateCD,concerta,ritalin-SR,ritalin)دکستروآمفتامین(dexedrinr,dexedrinespansules)و ترکیب ملح آمفتامین و دکستروآمفتامین(adderall XR,adderall) یک شکل دیگر متیل فنیدیت دکسمتیل فنیدیت(focalin)است که فقط حاوی د-آنانتیومر است اخیراٌبه بازار ارائه شده است و هدف از تولید آن افزایش اثرات درمانی و کاهش عوارض در آن دسته از مبتلایان بهADHD است که پاسخ ناقصی نسبت به متیل فنیدیت نشان داده اند. یکی از مزایای انواع پیوسته رهش داروها در بسیاری از کودکان این است که مصرف یک وعده در صبح سبب حفظ اثرات درمانی در تمام طول روز می شود و دیگر لازم نیست کودک برای مصرف وعده دوم یا سوم دارو فعالیت تحصیلش را قطع کند.مزیت دیگر فراوردهای پیوسته رهش محرکهای فوق این است که سطح دارو در تمام طول روز در حد ثابتی باقی می ماند و این امر مانع بروز دوره های بازگشت تحریک پذیری می شود.

داروهای خط دوم درمان کودکان و نوجوانان دچار ADHD عبارتند از داروهای ضد افسردگی نظیر بوپروپیون(wellburtin SR, wellburtin)،ونلافاکسین(effexor XR,effexor)و آگونیستهای گیرنده آلفا آدرنرژیک(کلونیدین و گوانفیسین).اداره مواد غذایی و دارویی(FDA)مصرف دکستروآمفتامین را در کودکان ۳ ساله و بالاتر و مصرف متیل فنیدیت را درکودکان ۶ ساله به بالا تایید کرده است.این دو دارو رایج ترین داروهای مورد استفاده در درمان کودکان هستند.

شایعترین عوارض جانبی این داروها عبارتند از:سردرد،دل درد،تهوع و بی خوابی. در برخی کودکان اثر بازگشتی ۱ پدید می آیدکه طی آن کمی بعد از قطع دارو بیش فعالی و تحریک پذیری مختصری پدید می آید.

مداخلات روانی اجتماعی

مصرف دارو به تنهایی ، غالباٌنمی تواند نیازهای جامع درمانی کودکان مبتلا به این اختلال را برآورد سازدو فقط یک جنبه از برنامه چند وجهی درمان این اختلال محسوب می شودگروه های مهارتهای اجتماعی،آموزش.

۱.rebound effect

والدین کودکان دچارADHD و مداخلات رفتاری در مدرسه و خانه اغلب در درمان کلی کودکان دچارADHDموثر هستند

گروه درمانی با هدف اصلاح مهارتهای اجتماعی و افزایش عزت نفس و حس موفقیت در کودکان مبتلایی که در زمینه های گروهی به خصوص در مدرسه دچار مشکلات کارکردی زیادی هستند می تواند بسیار مفیدباشد.اخیرا نوعی مداخله گروه درمانی یک ساله در زمینه بالینی برای پسر بچه های مبتلا به این اختلال ابداع شده است که هدف آن بهبود مهارتهای این پسرها در باری و ایجاد احساس تسلط در برخورد با همسالان است.در این مداخله ابتدا از پسرها خواسته می شود به صورت جفت جفت تکلیف سرگرم کننده ای را انجام دهند،سپس به تدریج از آنها در خواست می شود برنامه ها را به صورت گروهی اجرا کنند.آنها در مورد پیروی

از دستورات منتظر شدن و توجه کردن راهنمایی می شوند و در عین حال به خاطر همکاری موفقیت آمیز مورد تحسین قرار می گیرند.این سطح بازی در مانی گروهی و بسیار سازمان یافته از لحاظ رشدی متناسب این کودکان است که از افزایش توانایی مشارکت در هرگونه فعالیت گروهی سود می برند.(خلاصه روانپزشکی،اختلالات نقص توجه،کاپلان وسادوک۲۰۰۳،ترجمه ،رفیعی حسن،انتشارات ارجمند،۱۳۸۶